危重病人的预见性护理

常见护理并发症的预见性护理
危重病人常见护理并发症
压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管
常见护理并发症的预见性护理
压疮的预见性护理
加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管 、面罩、气管套管固定带等放臵位臵的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力
常见护理并发症的预见性护理
冻伤的预见性护理
大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁 用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后 使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接
常见护理并发症的预见性护理
非计划性拔管的预见性护理
妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留臵的必要性，尽早 拔管 心理护理，健康教育 舒适护理
三种导管相关感染的预见性护理
导管相关尿路感染的预见性护理
常见护理并发症的预见性护理
跌倒的预见性护理
进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪人 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、 扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者未完全清醒 时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其要缓慢起身，下床前先坐于床缘30秒，站 立30秒，无不适时再行走。
创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用 夹板固定 肠梗阻、机械通气患者应留臵胃管 转运时间长或使用利尿剂的患者应留臵尿管 如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部 水平下60-100cm。 留臵的各种导管应做好标记（深度、名称、臵入时间)
院内与院际安全转运的预见性护理
预见性思维
是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势 所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能 动性的表现。
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避 免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护 理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度
镇静评分标准（Ramsay评分） 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级
转运前的准备
准备好急救药品、氧气、监护器材 转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保 证转运安全。
转运途中监护
转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录
院内与院际安全转运的预见性护理
转运交接
到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室 或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治 疗护理的连续性。 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、 病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮 肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整 性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书 面签字确认。
常见护理并发症的预见性护理
坠床的预见性护理
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
常见护理并发症的预见性护理
坠床的预见性护理(Ramsay评分)
院内与院际安全转运的预见性护理
转运方式
院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综 合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环 境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受 能力。
院内与院际安全转运的预见性护理
转运前的准备
积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事 件发生率最行之有效的预防措施。
转运前应确保气道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90% 方可转运 转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩 压（SBP)≥90mmHg，平均动脉压（MAP) ≥65mmHg后方可转 运
院内与院际安全转运的预见性护理
转运前的准备
转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并 对原发病进行有针对性的处理。
常见护理并发症的预见性护理
角膜干燥、溃疡的预见性护理
加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼 膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼
常见护理并发症的预见性护理
关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理
保持肢体的功能位臵 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强 被动肢体功能锻炼 双足底放臵软枕或穿布鞋预防垂足
从健康指导中检查和培训交流沟通能力
从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力
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从抢救过程中wenku.baidu.com察及训练应急能力
护士综合 能力培训
从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力
常见护理并发症的预见性护理
危重病人的特点
病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留臵的导管多 营养状况差、自身免疫力低下
危重病人的预见性护理

目
录
定义
临床意义 如何培养预见性思维 并发症的预见性护理 三种导管的预见性护理 安全转运的预见性护理
预见性护理相关定义
是指护士运用护理程序对患者进行全面综合 的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而 采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发 生，提高护理质量和患者的满意度。
严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管
三种导管相关感染的预见性护理
中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留臵的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急臵管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管
预见性思维的培养
预见性护理意识的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工 作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。
预见性护理能力的培养
预见性思维的培养
1 2 1 业务学习
Click to add Title 护理查房
3
4
对护士综合能力的培训 护士自身的训练
如何培养护士的预见性思维
常见护理并发症的预见性护理
化学药物渗漏的预见性护理
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留臵针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留 臵针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
院内与院际安全转运的预见性护理
转运护送人员
重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人 员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行 CT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回 病房。 转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持 、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失 常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备
常见护理并发症的预见性护理
烫伤的预见性护理
普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、 婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接
院内与院际安全转运的预见性护理
转运决策与知情同意
重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊 治，转运决策应充分权衡获益与风险。
院内转运由主管医生决定，院际转运由转出 医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主 管医生决定。
院内与院际安全转运的预见性护理
转运决策与知情同意
转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家 属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不 稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的 患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症 （胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转 运。
三种导管相关感染的预见性护理
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作