临床药师培训：病例分析书写规范
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–患者，停经50天时自测尿HCG(+)，之后出现恶心呕吐 等早孕反应，逐渐加重，呕吐物为胃内容物，有咖啡 样及胆汁样物质。曾到外院治疗。今（2012.6.1）急诊 查尿酮体（+++），血钾2.7mmol〃L-1，血酮体阳性； 血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；B超提示： 中期妊娠。拟“妊娠剧吐伴代谢障碍”收住入院。 –分析点：1.妊娠剧吐营养支持途径的选择。2.组方设计
病例分析的书写规范
***
内容提要
病例分析书写的目的 病例分析的内容和功能 病例分析质量点评 实例介绍
病例分析书写的目的
病例分析（Case Report）
为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院 或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精 彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
和底物选择。3.肠外营养并发症及其防治
实例二
1例老年间质性肺炎伴感染患者的病例分析
– 患者，男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气短2年，加重5天”入院。 患者2年前诊断为“间质性肺炎”，近3个月来长期口服强的松。此次患者5 天前受凉后出现胸闷气短症状加重，稍动即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色 粘痰，偶有痰中带血。既往有高血压病史多年，长期口服卡托普利、阿司 匹林等；否认糖尿病、冠心病病史；体重近期无明显变化。 – 分析点：
1.是治疗过程中一次治疗事件的描 述，住院、门诊病例均可以，一 般应有结果体现，强调其精彩性。 2.篇幅一般较小 3.可以公开发表 4.可以是同步，也可以是回顾性 5.需要注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件 的了解和认识；专业视野与敏感 性的培养 1.重点突出 2.分析论据充分 3.病史资料以满足分析需要为限 4.简明扼要、用语规范
认识 专业视野与职业敏感性的培养
病例分析与药历的区别
教学药历
1. 入院药历： 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点（计划） 2. 治疗日志： 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3. 出院药历： 治疗总结 出院带药与用药教育
病例分析
1. 病史摘要： 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负 面） 2. 讨论与分析意见
功 能 点 评 重 点
病例分析质量点评
点评要点
重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范
点评内容
基本要求 分析讨论 总结 合格标准
项 目
缺陷内容 （1）字迹潦草难以辨认、不能 通读（重度缺陷） （2）有证据证明系拷贝行为导 致的原则性错误（重度缺陷）
目的
提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分 析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性
病例分析的内容及功能
病史摘要部分
病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 件展开讨论 注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和
实例三
一例多种疾病患者药物整合的病例分析
–患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血 管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂 血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术 后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格 列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐 他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗： 胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺 杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复 方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电 图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但 无明显症状。 –分析点：1.对该患者的药学监护。2.药物对心电图Q-T间期的 影响及药物之间相互作用。
内容
6
教学药历
病例分析
特 点
1.是患者一次住院治疗的全过程记 载，不论有无精彩事件发现均记 载，强调其同步性、完整性。 2.篇幅一般较大，随治疗过程而定 3.不可以公开发表 4.必须是同步 5.不需要注明参考文献
强化撰写者对各种疾病治疗过程 的完整了解和认识；临床思维的 培养 1.内容完整、用药规范 2.各部分书写质量 3.主诉信息直接来自患者 4.监护计划在日志中有回应
史 摘 要 （10）遗漏主要阳性体征（2）
（11）遗漏主要检查结果（2） （12）无关信息未加处理、内容 过于冗长，不够简明扼要（5）
（13）选择的讨论问题过多或偏 于宏观，不利于展开深入分析讨 论（5） （14）讨论论据不充分（5）
分 析 讨 论 （15）讨论内容逻辑关系混乱 （2）
（16）讨论未能较好地体现循证 医学（循证药学）基本原则（5）
实例四
一例肝癌术后患者营养药物支持治疗的病例分析
- 患者，男，74岁，身高170cm，体重65kg，平素体健，7月14日 在全麻下行肝癌根治术，临床药师术后配合医师优化营养支持 方案。 - 分析点：
（17）总结内容与分析讨论内容 不能紧密结合（5） 总 （18）对临床药师在所讨论的治 结 疗事件中的作用缺乏总结（5） （19）缺体会内容（5）
扣分总计
每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
实例一
1例妊娠剧吐肠外营养支持的病例分析
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10
基 （3）专业用语不规范（5） 本 要 （4）药物名称未使用通用名 求 （重度缺陷） （5）未针对明确的药物治疗事 件展开讨论（重度缺陷） （6）主要参考文献未注明（2）
（7）病史介绍内容与讨论问题 要点不能紧密结合（5）
（8）疾病发展变化过程描述不 清（5）
（9）相关药物治疗情况描述不 病 清（2）
病例分析的书写规范
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内容提要
病例分析书写的目的 病例分析的内容和功能 病例分析质量点评 实例介绍
病例分析书写的目的
病例分析（Case Report）
为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院 或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精 彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
和底物选择。3.肠外营养并发症及其防治
实例二
1例老年间质性肺炎伴感染患者的病例分析
– 患者，男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气短2年，加重5天”入院。 患者2年前诊断为“间质性肺炎”，近3个月来长期口服强的松。此次患者5 天前受凉后出现胸闷气短症状加重，稍动即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色 粘痰，偶有痰中带血。既往有高血压病史多年，长期口服卡托普利、阿司 匹林等；否认糖尿病、冠心病病史；体重近期无明显变化。 – 分析点：
1.是治疗过程中一次治疗事件的描 述，住院、门诊病例均可以，一 般应有结果体现，强调其精彩性。 2.篇幅一般较小 3.可以公开发表 4.可以是同步，也可以是回顾性 5.需要注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件 的了解和认识；专业视野与敏感 性的培养 1.重点突出 2.分析论据充分 3.病史资料以满足分析需要为限 4.简明扼要、用语规范
认识 专业视野与职业敏感性的培养
病例分析与药历的区别
教学药历
1. 入院药历： 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点（计划） 2. 治疗日志： 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3. 出院药历： 治疗总结 出院带药与用药教育
病例分析
1. 病史摘要： 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负 面） 2. 讨论与分析意见
功 能 点 评 重 点
病例分析质量点评
点评要点
重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范
点评内容
基本要求 分析讨论 总结 合格标准
项 目
缺陷内容 （1）字迹潦草难以辨认、不能 通读（重度缺陷） （2）有证据证明系拷贝行为导 致的原则性错误（重度缺陷）
目的
提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分 析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性
病例分析的内容及功能
病史摘要部分
病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 件展开讨论 注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和
实例三
一例多种疾病患者药物整合的病例分析
–患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血 管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂 血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术 后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格 列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐 他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗： 胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺 杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复 方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电 图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但 无明显症状。 –分析点：1.对该患者的药学监护。2.药物对心电图Q-T间期的 影响及药物之间相互作用。
内容
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教学药历
病例分析
特 点
1.是患者一次住院治疗的全过程记 载，不论有无精彩事件发现均记 载，强调其同步性、完整性。 2.篇幅一般较大，随治疗过程而定 3.不可以公开发表 4.必须是同步 5.不需要注明参考文献
强化撰写者对各种疾病治疗过程 的完整了解和认识；临床思维的 培养 1.内容完整、用药规范 2.各部分书写质量 3.主诉信息直接来自患者 4.监护计划在日志中有回应
史 摘 要 （10）遗漏主要阳性体征（2）
（11）遗漏主要检查结果（2） （12）无关信息未加处理、内容 过于冗长，不够简明扼要（5）
（13）选择的讨论问题过多或偏 于宏观，不利于展开深入分析讨 论（5） （14）讨论论据不充分（5）
分 析 讨 论 （15）讨论内容逻辑关系混乱 （2）
（16）讨论未能较好地体现循证 医学（循证药学）基本原则（5）
实例四
一例肝癌术后患者营养药物支持治疗的病例分析
- 患者，男，74岁，身高170cm，体重65kg，平素体健，7月14日 在全麻下行肝癌根治术，临床药师术后配合医师优化营养支持 方案。 - 分析点：
（17）总结内容与分析讨论内容 不能紧密结合（5） 总 （18）对临床药师在所讨论的治 结 疗事件中的作用缺乏总结（5） （19）缺体会内容（5）
扣分总计
每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
实例一
1例妊娠剧吐肠外营养支持的病例分析
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基 （3）专业用语不规范（5） 本 要 （4）药物名称未使用通用名 求 （重度缺陷） （5）未针对明确的药物治疗事 件展开讨论（重度缺陷） （6）主要参考文献未注明（2）
（7）病史介绍内容与讨论问题 要点不能紧密结合（5）
（8）疾病发展变化过程描述不 清（5）
（9）相关药物治疗情况描述不 病 清（2）