临床药师病例分析

一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析

一、病史摘要

患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。

患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。

二、入院检查

查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。2、胆总管末端泥沙样结石。

3、胆囊胆汁淤积。

2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶334

2011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。

肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93

三、诊疗经过

患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。

使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时）

2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid

四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？

1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症【1】。本例患者手术包括探查、切除和消化道重建3个步骤，手术范围大，时间长，吻合口多，引流管多，从而使手术感染的因素和机会增多，因此应正确使用预防抗菌药物。

2、根据手术切口分类及抗菌药物的临床应用原则，胰十二指肠切除术属于II 类切口手术，即清洁－污染切口手术，应使用头孢二代抗菌药物预防。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入【2】。

3、头孢替安为半合成的注射用第二代头孢菌素，对革兰阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。对伤寒沙门菌、淋球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌属等有较强的抗菌活性。对肠道菌属、枸橼酸杆菌属、吲哚阳性的普通变形杆菌、雷特格变形杆菌、摩根变形杆菌也有较好的抗菌活性。静脉注射给药后，血液、肾组织及胆汁中浓度较高。血清半衰期为0.6-1.1小时，主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄【3】。

本例患者术前30分钟使用头孢替安2g 溶于NS250ml中静滴。使用头孢替安能

在手术部位（胆、十二指肠）有较高的浓度，达到预防感染的要求，为合理选择，即药物种类选择合理；给药时间为术前30分钟，给药时间合理；但使用溶媒量过大，不能在30分钟内滴完，达不到有效浓度，因此溶媒量使用不合理；手术时间持续4.5小时，而头孢替安半衰期为0.6-1.1小时，因此术中应追加一剂，以使预防用药能覆盖整个手术过程，使用次数不合理。

4、根据应用抗菌药物防治外科手术部位感染的指导意见术后预防用药原则，术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物，II类切口手术使用预防用药不超过24小时，必要时可使用至48小时【4】。

本例患者为胰十二指肠切除术，手术范围大，时间长，并且患者伴有梗阻性黄疸，根据资料，梗阻性黄疸对肝细胞及肝脏功能、消化系统、心血管系统、肝脏以及免疫系统的影响，尤其是处于应激状态下的术后患者，易出现出血、感染等并发症【5】。

综合以上因素，该患者预防用药应使用至术后48小时。

5、本例患者术后使用哌拉西林舒巴坦与阿奇霉素联合用药三天，超过48小时，经过与临床医生交流，临床医生考虑术后体温及白细胞均升高的因素。

6、术后感染判断标准：临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。②自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。④临床医师诊断的深部切口感染。临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性【6】。患者术后仅体温升高及白细胞升高，不能作为感染的判断依据，考虑为术后吸收热及术后白细胞应激性升高所致，术后吸收热指无菌手术后38℃以内的轻度发热，一般在37.5℃至38.5℃之间波动，主要是无菌性抗原抗体复合物以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热，一般3天内会退热。术后由于患者机体自我免疫反应，白细胞也会短暂的应激性升高。

7、哌拉西林舒巴坦钠为β-内酰胺+酶抑制剂的复合制剂，阿奇霉素为抑菌剂，，根据围手术期预防用抗菌药物的基本原则及选药依据，均不宜作为外科手术预防用药。而且2个二线药物联用作为外科手术预防用药，不符合卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）的规定要求。

8、综上所述:本例患者预防使用抗菌药物不合理。

9、在外科领域，合理应用抗菌药物预防手术部位感染占有重要地位。作为临床药师，只有与医护人员一起，掌握好适应症，选择适当药物和用药时机，并坚持短程用药的原则，才能减少术后感染的发生和细菌耐药的产生，才能避免以后出现无药可用的尴尬境地！

参考文献

【1】外科学

【2】抗菌药物的临床应用原则

【3】中国医师药师临床用药指导

【4】应用抗菌药物防治外科手术部位感染的指导意见

【5】

【6】手术切口感染诊断标准