呼吸衰竭护理查房

机 械 通 气 病 人 的 护 理
呼吸衰竭教学查房
北四区 周南香
查房目标
• 1，掌握呼吸衰竭概念及临床表现
• 2，掌握呼吸衰竭观察要点 • 3 ， 熟悉无创呼吸机使用
概念
• 呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起 的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状 态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴 （或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。 • 明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼 吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg 伴或 不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心 排出量等致低氧因素。
2．饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生 素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮 食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。
（3）氧疗： ①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭， 应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或 高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭 ，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围 。 ②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～ 2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢 性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在 60mmHg或SaO2在90%以上。
（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。
2.体征
外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖 多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数 增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小 ，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
口唇及指甲发绀
（3）精神神经症状
轻度缺氧 缺氧加重 CO2潴留早期 注意力分散、智力或定向力减退 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）
CO2潴留加重
抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，这种由缺氧和CO2 潴留导致的神经精神 障碍症候群，称肺性脑病）
（4）循环系统症状 •CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红 、温暖多汗及血压升高； •多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中 毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心 律失常，甚至心脏骤停； •因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
无创通气
• • • • • 适应症 各种急慢性呼吸衰竭 急性肺水肿 重症哮喘 睡眠性呼吸暂停综合 症
无创通气
• • • • • • • 禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳定 呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血 严重脑病 面部手术创伤畸形 上呼吸道阻塞
病史介绍
姓名：徐祝英 性别：女 年龄：68岁 诊断：COPD急性发作 慢性肺源性心脏病 心功能3级 2型呼吸衰竭 肺性脑病
（4）氧疗疗效的观察：
若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢 、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧 疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、 PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧 疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全 停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢， 提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表 现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。
5.氧耗量增加
• 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之 一 • 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加 氧耗量 • 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 • 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能 障碍，则会出现严重的缺氧
CO2潴留对机体的影响:
(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴 奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死 亡 (2)心血管系统 出现心律失常脑血管、 冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和 静脉扩张.
病史介绍
• • • • • • 食欲：较少 睡眠：差 排泄：保留导尿 自理能力：丧失 家庭：和睦 经济：自费
病史介绍
入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗
Fra Baidu bibliotek
多功能心电监护，无创呼吸机辅助呼吸
。尼可刹米静脉泵入治疗。
入院后主要护理问题?
1.呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌 物过多，呼吸肌疲劳有关 2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有 关 3.意识障碍 4，体温高：与肺部感染有关 5，电解质紊乱
呼吸兴奋剂
• 呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼 吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加 氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。
机械通气 • 分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有
创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性 气管切开 • 上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼 吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反 吸的可能性4.全身状态较差、疲乏 5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管 功能损害
(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度 ↑轻度:通气量↑ 重度:呼吸中枢受到 抑制
（4）肾 早期CO2↑→肾血管扩张、血流 量↑→尿量↑ 严重CO2↑↑→肾血管 痉挛、血流量↓→尿量↓
缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和 电解质的影响
• 严重缺O2 可引起代谢性酸中毒、高钾 血症。 • CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血 症、低氯血症。
1.症状
（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点 头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现 浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼 吸。
（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口 唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决 于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素 及心功能状态的影响。
V/Q(4L/5L) = 0.8。
V/Q＞0.8时无效腔通气。
V/Q＜0.8时肺动-静脉样分流。
V/Q失调仅产生缺氧。
严重V/Q失调也可导致CO2潴留。
通气>血流 无效腔通气
正常换气
通气<血流 动-静脉样分流
3.肺动-静脉样分流增加
• 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接 触肺泡气体进行到气体交换的机会， 直接流入肺静脉。 • 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症 不能用吸入高浓度氧解决。 • 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变 等可引起肺动-静脉样分流增加
纠正电解质紊乱
• 低钾、低氯时补给氯化钾 • 低钠为常见，应及时纠正。
抗感染治疗
• • • • • 呼吸道感染是呼衰最常见的诱因 免疫功能低下易反复感染 气管插管、机械通气易增加感染 痰培养及药敏试验选择合适的抗生素 通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第 三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯 类以迅速控制感染。
发病机制
1.肺通气功能障碍 2.通气/血流比例失调 3.肺动-静脉样分流增加
4.弥散障碍
5.氧耗量增加
1.肺通气功能障碍
• 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为 4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳 分压。 • 肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡 氧分压、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。
2.通气/血流比例失调
• 4.胸壁及胸膜疾病 • 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积 液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导 致急性呼吸衰竭。 • 5.神经肌肉系统疾病： • 肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌， 导致无力通气。
分类
病理生理分类
泵衰竭指神经肌肉病变引起者，
肺衰竭指呼吸器官病变引起者。
病因
气道阻塞性病变
肺组织病变
病因
肺血管病变
胸廓与胸膜病变
神经肌肉病变
• 1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等
呼吸衰竭
• 2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 • 3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭， 栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。
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保持呼吸道通畅
• 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 • 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 • 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖 皮质激素。 • 病情危重者，采用经鼻或口气管插管， 或气管切开建立人工气道，以便吸痰 和机械辅助通气。
氧疗
• 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、 气管内机械给氧 • 缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（＞ 35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中 毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以 内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流 量1-3L/min、持续24小时，至少15小 时给氧。
6，营养失调 7，睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关 8，自理能力缺陷 9，有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无 创呼吸机有关 10，知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识 11，焦虑：与病程长，反复发作有关
护理措施
1．休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改 善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位 。
按血气分析分型
I型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg ，PaCO2正常
II型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg 伴PaCO2＞50mmHg
按病程分型
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭 本节重点介绍
分类
病程分类
急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述 各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。 如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等
4.弥散障碍
• 肺内气体交换是通过弥散过程实现。 • 影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和 通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5. 气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、 V/Q比值。 • CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21 倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。 • 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血 症。
治疗配合 在呼吸道通畅的前提下，遵医 嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度 不宜过快。若4～12h未见效，或出现 肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即 报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁 用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起 呼吸抑制。
药 物 护 理
治疗配合
①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧
情绪。 ②按规程连接呼吸机导管 ③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 ④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 ⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。
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诊
断
• PaO2<60mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰 竭 • PaO2<60mmHg、PaCO2 ＞50mmH为Ⅱ型呼 吸衰竭。
治疗原则
• 保持呼吸道通畅 • 迅速纠正缺O2和CO2潴留 • 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 • 防治多器官功能受损 • 积极治疗原发病、消除诱因 • 预防和治疗并发症
球结膜充血水肿
辅助检查
是确定有无呼衰以及进行呼衰分 型最有意义的指标。
血气分析
血pH 电解质测定
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 时，血pH明显降低可伴高钾血症 ；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 时，常有低血钾和低血氯。
诊
断
• 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因
• 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现
• 血气分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴 PaCO2 ＞50mmHg，并排除心内解剖分流 或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即 可成立。
病情观察
1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深 度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温 暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检 查、电解质和酸碱平衡状态。 5.观察呕吐物和粪便性状 6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病 表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。
病史介绍
• 患者因反复咳痰喘数十年，加重伴意识模 糊20余天入院,患者20天前出现发热，胸闷 气急伴四肢不自主抖动，意识障碍加重， 在当地治疗后，为进一步诊治，转我科治 疗
病史介绍
• 既往史： • 有左肾切除史，设个细胞瘤病史，COPD病史数十 年
病史介绍
• 生命体征：T：37.7oc P:86次/分 R：22 次/分 BP：115/76mmHg SaO2 :85%， 神志模糊，球结膜水肿，口唇发绀 • 实验室检查：血气分析：PH:7.28 • PCO2 83mmHg PO2 69mmHg • 血钠125mmol/L