钛网颅骨修补术后并发症分析

钛网颅骨修补术后并发症分析

作者：邓德旺等

来源：《中国医药科学》2013年第19期

[摘要] 目的探讨钛网颅骨修补术后早期并发症常见原因及处理方法。方法对我科行钛网颅骨修补术83例患者术后并发症的情况回顾性分析。结果 83例患者中发生各类并发症共15例。结论钛网颅骨修补术虽简单易行，但仍有可能发生一些并发症，甚至危及生命，应引起重视，并注意预防，而一旦发生应及时处理。

[关键词] 颅骨缺损；钛网颅骨修补术；并发症

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-192-03

颅骨缺损常见于颅脑外伤或高血压脑出血行去骨瓣减压手术后，不仅影响美观，而且给患者带来躯体上和心理上的双重压力，使其无法正常工作和生活。颅骨修补术不仅从美学上恢复了患者头颅的正常外貌、保护颅骨缺损处的脑组织免受各类暴力直接创伤，而且也可以帮助改善脑功能，从而让患者早日重返社会。采用钛网进行颅骨缺损修补是目前临床应用最广泛的，并得到大家一致认可。我科自2006年7月～2012年12月采用钛网行颅骨修补术共83例，手术简单，大都效果良好，但也出现了一些并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有颅骨缺损患者83例，男50例，女33例，年龄15～66岁。颅骨缺损时间为术后3个月～2年不等，平均5个月。颅骨缺损原因：因颅脑外伤行颅内血肿清除去骨瓣减压术56例，因高血压脑出血行血肿清除去骨瓣减压术27例。颅骨缺损部位及大小：额部11例，额颞部15例，额颞顶部32例，颞顶部23例，枕部2例，右侧36例，左侧43例，双侧4例；本组患者的颅骨缺损面积均大于3cm×3cm，最大14cm×12cm，平均面积9.0cm×7.2cm。

1.2 材料及手术方法

本组患者修补材料均采用钛网，配套相应钛钉，钛网规格根据术前患者颅骨缺损大小确定，其中40例采用平板状钛网，术中人工塑型，另43例采用术前已经计算机数字化塑型成型的钛网。手术均在全麻下进行，均采用原切口入路，切皮前行帽状腱膜下注射生理盐水，使皮瓣较易分离，逐层切开头皮，沿肌层与硬脑膜间隙小心分离，避免硬脑膜破损，造成脑脊液漏，若有破损需严密缝合修补硬脑膜，然后翻起皮肌瓣，充分暴露颅骨缺损边缘，应达到缺损骨缘外侧约1cm，用平板状钛网修补时术中根据颅骨缺损的大小、形状细心裁剪塑型钛网，使

钛网完全贴合骨窗后用8～14枚钛钉固定于缺损骨窗边缘；而用术前数字化塑型成型的钛网修补术时一般无需额外裁剪塑型，在充分暴露骨缘后，将钛网与骨窗缘紧密贴合，并用8～14枚钛钉将钛网固定于缺损骨窗边缘。两者均应将硬膜层悬吊固定于钛网上以尽量减少死腔，然后逐层严密缝合头皮，切口皮下置负压引流管持续2 ～ 3d，拔管前嘱患者取平卧位，常规术后1～2d复查颅脑CT。

2 结果

钛网颅骨修补共83例，外形修复均较满意，均在术后7 ～ 12d拆线。术后发生各类并发症15例：皮下积液6例，术后出现较长时间仍有疼痛，4例积液量较多者予局部穿刺抽液及加压包扎后吸收，2例量少者加压包扎后自行吸收；术后继发性癫痫发作5例，其中2例术前即有癫痫发作病史的术后第1天均发生癫痫大发作，给予镇静处理后缓解，之后长期口服丙戊酸钠得以良好控制；另3例术前无癫痫发作病史的患者发生癫痫后给丙戊酸钠口服1个月，随访1年无再次发作；继发性硬膜外血肿2例，1例经再次手术清除硬膜外血肿后（钛网复原）治愈，另1例血肿量较少，经较长时间自行吸收好转；继发性硬膜下出血1例，量不多，经保守治疗后吸收好转；术后皮瓣坏死伴切口感染1例，经加强换药、抗感染等治疗后痊愈。

3 讨论

钛网颅骨修补术不仅使患者头颅恢复原有外观、达到美观的要求，同时可以保护脑组织，避免脑组织再次受暴力直接损伤，而且恢复颅腔的生理密闭性，使颅内压保持相对平稳，从而改善脑功能、缓解了因头皮凹陷综合征导致的一些相关临床症状[1-2]。钛网颅骨修补术手术操作简单，钛网固定牢固，强度较高，组织反应较小，但仍时有一些并发症的发生[3]，应引起重视，并注意预防，而一旦发生应采取有效措施及时处理。

3.1 皮下积液

是钛网颅骨修补术后最常见的并发症[4]，主要原因：（1）炎性渗出与血性渗出，手术对组织有一定创伤，特别是用电刀后组织液化而引起炎症反应，还有因创面大或止血不彻底导致术后渗血，均是产生皮下积液的因素[5]；（2）硬脑膜破损，术中硬脑膜破损又未行严密缝合修补，术后脑脊液渗漏至皮下所致。本组病例共出现6例，发生率7.23%。预防的措施：（1）切皮前于帽状腱膜下注射适量生理盐水，使皮瓣容易分离，从而使硬脑膜破损的机会大大减少，同时也达到减少术后皮下渗血；（2）术中应仔细操作，尽量避免切破硬脑膜，若有破损后应行严密缝合修补，必要时可用小块肌肉或明胶海绵加固严密缝合；（3）将硬脑膜层牢靠悬吊固定于钛网上以尽量缩小死腔，术中彻底止血，术毕头皮予加压包扎，术后放置负压引流管持续引流，术后拔管前嘱患者取平卧位，使引流通畅。常规术后1～2d复查颅脑CT，以便早期发现皮下积液，早期有效处理。术后发现皮下积液量较大，可局部穿刺抽液，一般经2～3次抽液及加压包扎后可治愈。

3.2 继发性癫痫

本组共发生5例，其中2例术前即有癫痫发作病史的患者均于术后第1天即发生癫痫大发作，原因考虑由于手术当日禁食，患者已“漏”服抗癫痫药，术中及术后早期麻醉镇静药物可预防癫痫发生，但当麻醉镇静药物逐渐衰减后，而原有癫痫药物的血药浓度尚未达到有效血药浓度，此时就容易诱发癫痫发作。故对于术前即有癫痫发作病史的患者术前1周即应开始抗癫痫药物治疗，以维持足够高的血药浓度，且术后1～2d内应常规给予苯巴比妥钠等药物适当镇静预防癫痫发作。另3例术前无癫痫发作病史者术后亦发生癫痫，常见原因可能与以下一些因素有关：（1）颞叶及其周围脑叶组织，常是易发癫痫的部位，其解剖与组织结构比较特殊，对缺血缺氧与刺激损伤极其敏感。因此该区域行颅骨缺损修补时，比较容易发生癫痫[6]，本组发生癫痫的其中3例患者颅骨缺损修补处恰好都位于额颞部；（2）缺损修补后早期由于原有皮瓣对皮质的供血被切断、而新的循环重建尚未完成，从而容易导致术后早期缺损区域以下局部皮质缺血、缺氧，诱发癫痫，而待新的循环重建完成后供血供氧改善，癫痫即缓解，本组3例均发生在术后10d内；（3）术中电刀、电凝的应用，其热传导效应对脑组织的有一定刺激损害，手术剥离皮肌瓣时，脑组织亦可能受牵拉等机械损伤，导致术后脑水肿；（4）钛网塑型不合适，术后压迫脑组织或使颅内压力明显改变。据相关文献报道，当颅骨缺损面积

≥35cm2，术前颅内压力大大低于正常值，与修补术后比较有显著差异[7]。本组发生癫痫的其中有3例颅骨缺损面积≥35cm2；（5）患者的紧张恐惧心理及术后疼痛刺激。患者术前、术后均处于神志清醒状态，而且是第2次手术，对手术的恐惧、焦虑心理一般比较明显，另外由于颅骨修补术后局部皮肤张力较大，早期疼痛刺激较重，更加重了患者的紧张恐惧心理[8]；（6）本组发生癫痫的患者中有3例术前颅脑CT检查提示存在脑组织软化灶，故原有的脑组织损伤，也可能是形成致痫灶的原因，当再次受手术刺激时即诱发癫痫发作。此类癫痫预防的方法我们的体会是：（1）严格掌握手术指征及时机，对于拟行颅骨修补术的患者发现骨窗饱满，应该延缓手术，或给予脱水药物后颅压确实下降才可以进行手术[9]；（2）术前脑电图有异常或CT提示脑组织颞叶软化灶明显者，术前1周即应预防性抗癫痫治疗，术后继续予应用适量抗癫痫药物以维持有效的血药浓度；（3）手术中操作应轻柔仔细，合理的使用电刀或双极电凝，电刀游离皮瓣的同时可滴水降温，尽量避免对脑组织的二次损伤；（4）术中游离皮瓣时避免牵拉过重，分离与悬吊硬脑膜时应防止损伤血管，特别是对于术前头皮塌陷明显的患者切不可过度牵拉等机械损伤使脑皮层受过度刺激；（5）术后应保持水电解质平衡，对严重低颅压患者，应适当增加输液量，避免高热和感染，保持呼吸道通畅，适当吸氧，避免脑缺血、缺氧。

3.3 继发性颅内血肿

继发性颅内血肿是钛网颅骨修补术后最为严重的并发症，如发现处理不及时，可危及生命。故术后必须严密观察神志瞳孔等病情变化。一旦出现颅高压症状时，应立即行颅脑CT检查，必要时及时行手术清除颅内血肿，如颅内血肿量少可予保守治疗。本组共发生继发性颅内血肿3例，硬膜外血肿2例，考虑原因：（1）术中止血不够彻底；（2）术前头皮严重塌陷