颅骨缺损修补术后并发症及应对措施论文

颅骨缺损修补术后并发症及应对措施
【中图分类号】r 683 【文献标识码】a 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0450- 01
在神经外科，某些脑肿瘤术后、重型颅脑损伤、高血压脑出血及大面积脑梗死并发脑疝形成的患者，常需行去骨瓣减压术，造成患者颅骨缺损，这不仅影响美观和安全，甚至引起颅骨缺损综合症[1]、脑萎缩、外伤性癫痫等多种不良后果。

因此需延期行颅骨缺损修补术，此手术简单但处理不当并发症较多。

本文总结我科自2000年1月至2011年6月选用钛网修补颅骨缺损1300余例其中有发生各种并发症75例，现报告如下
1 临床资料
1.1 一般资料
本组75例,男60例,女15例;年龄15～68岁,平均32.5岁。

颅骨缺损部位: 额颞部54例, 顶部15例,枕部6例。

缺损面积3cm
×3cm～20cm×11cm,平均7cm×7cm。

修补手术距受伤时间3个月～10年,除1例10年另1例5年外,其余均在伤后3～6个月内进行修补。

1.2 材料选择
修补材料中,国产二维钛网56例, 进口三维钛网19例。

钛网、钛钉术前均行高温、高压灭菌，在行颅骨修补术时,须在无菌操作下取出,双氧水、庆大盐水依次洗净后回植。

1.3 手术方法
术前0.5～2小时常规应用抗生素。

根据术前拍颅骨正位和侧位等比例的x光片，以及颅骨ct三维重建片，了解颅骨缺损的部位和范围，仔细观察颅骨缺损区域与健侧标志性结构的差异，确认手术过程中钛网塑形时需补充的颅骨标志性结构。

手术均采用气管插管静脉全身麻醉,沿原手术切口人路，硬脑膜外分离皮瓣，止血，充分暴露骨缘，根据双侧颅骨对称性原理以及颅骨表面解剖结构生长特点，利用我科自制的塑形钛网工具，通过对健侧颅骨空间位置的确定，可以找到患侧对塑形有决定意义的一点两线[2]（额结节、颞线、额顶线），根据一点两线修剪并塑形钛网片，使现场制作的钛网修复体能够比较精确吻合破损部位，然后术者可以把钛网修复体放到颅骨缺损处，由中心处轻轻向下按压，若钛网边缘超过骨缘0.5cm左右，钛网边缘与颅骨附着紧密，无边缘翘起，塑形满意，以8一12枚钛钉固定，双氧水、庆大盐水依次洗净，彻底止血后，钛网外放置负压吸管一根，以可吸收线缝合帽状腱膜，全层缝合头皮。

24～48小时后根据头部引流情况拔除头部引流管。

2 结果
本组病例术后共发生并发症75例,其中,皮下积液41例,手术切口感染16例、颅骨修补片外露、悬浮及下陷15例、还有几例少见并发症如继发性癫痫1例、颅内血肿1例、顽固性疼痛1例。

3 讨论
通过对颅骨缺损修补病例进行总结分析,颅骨缺损修补术既能起到封闭颅腔的作用，也可达到很好的美容效果[3]。

但如操作不当
也可引起主要有以下三大常见并发症:头皮下积液、术后切口感染和颅骨修补片外露、悬浮及下陷。

3.1 皮下积液及应对措施头皮下积液为颅骨修补的常见并发症之一[4],其发生主要与ⅱ期颅骨修补术距首次手术时间、修补材料的组织相容性、术后硬膜外腔的引流是否通畅、硬脑膜损伤或过薄有密切关系。

缺损时间在3～6个月的病人术后皮下积液的发生率明显低于6个月以上者。

6个月以上的病人,术中可发现硬脑膜变硬、弹性差,易凹陷,退变的硬脑膜与修补钛网腔隙增大,易造成皮下积液的发生。

我科处理原则（1）钛网修补的患者发生皮下积液的程度一般较轻,多数可自行吸收;积液量较多的经穿刺抽液2～3次后加压包扎即可治愈。

但加压包扎不宜过紧，尤其弹力绷带慎用，我科有1例患者由于上述操作不当致头皮坏死被迫行二次手术取出钛网。

（2）缝合头皮时彻底止血，术后常规放置负压吸引管能有效防治头皮下积液的发生。

（3）对于顽固性积液[5],仅引流和加压包扎还不够,需努力增加颅内压,消除死腔,使修补片下方部分积液被挤至皮下而引出。

（4）钛网中央的脑膜应悬吊2～3针,使硬膜与钛网贴合紧密,可防止脑脊液漏。

（5）术中仔细分离,避免划破硬膜,术中如有发现损伤,应严密缝合硬膜并反复检查无误,再行颅骨修补。

3.2 术后切口感染原因及应对措施由于颅骨修补术多为ⅱ期手术,手术切口大多为原手术切口入路，此瘢痕区的头皮薄、硬、缺乏血供，修补片边缘锐利、翘起或因覆盖式修补而将头皮顶起张力大易使切口裂开,一旦裂开就极容易发生感染；皮下的线结外露处
理不当也是感染重要因素之一;皮下积液的反复抽吸容易导致细菌入侵致头皮感染;为了避免术后感染[6]。

我们采取下述措施:(1)术中庆大盐水、双氧水反复冲洗术野、术者手套和修补片;(2)缝线悬吊硬脑膜于修补片上, 消灭死腔; (3)切口严格止血, 严密缝合帽状腱膜层, 降低切口张力; (4)术后早期行高压氧治疗, 促进切口愈合;（1）术后3天内每天换药一次,一旦发现切口有缺血坏死表现即间断拆线去除减压包扎。

（2）破溃的伤口分为无菌和感染伤口[7],对于无菌伤口能直接缝合的直接缝合，不能直接缝合行游离皮瓣减张缝合和植皮术,术中必须彻底去除线头、坏死肉芽组织等异物,修整头皮边缘。

游离的皮瓣面积要足够大,保证无张力缝合，同时加强抗炎治疗。

对于感染伤口应先使其转为无菌,行细菌学培养及药物敏感试验[8],据药敏试验选用敏感抗生素,如果3～5d不见好转或伴有发热及局部红肿者,此时尽早取出修补材料同时行脓腔清创负压引流。

3.2 颅骨修补片外露、悬浮及下陷原因及应对措施颅骨修补片外露通常是由于钛网具有延展性表面毛糙受外力冲击会变形,外力消除后,变形部位不会自动还复,外加局部头皮太薄,尤以眉弓和眶上缘处头皮薄,又受额肌的牵动,则会反复多次摩擦磨损头皮使之破溃致钛网外露。

如果仅刺破一个无菌小口,通过缝合换药,可望软组织缺损逐步修复;但若被磨破的头皮较大不易自行修复,需去除修补片, 待以后再修补。

修补片悬浮是因为没有固定好, 仅将修补片缝到骨膜上,未被致密结缔组织包绕和固定[9]。

一旦遇到剧烈咳
嗽、便秘、或因搬运重物而屏气等颅内压增高因素就会被顶出。

修补片下陷大多是由于钛网面积大、塑形弧度小、术后过度加压包扎、头皮张力大所致。

我科有1例患者因钛网下陷压迫脑组织致局部缺血坏死引起一侧肢体偏瘫后遗症。

因此 ,为了预防并发症的发生 ,作者认为 ,除规范手术及术后
处理外 ,还应区别对待不同的病人,对于年龄较大、头皮较薄、头部近期做过放射治疗、修补前原手术伤口有过感染和严重污染、经常发生癫痫、高过敏体质、二次颅骨缺损修补者等,手术应慎重对待。

参考文献：
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[2] 张春阳、赵立军、綦学强等.自制工具结合颅骨标志在额颞顶区颅骨修补术中的应用. 中华神经外科杂志，2007，7（2）：141.
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[4] 张春阳、綦学强、赵立军等.颅骨缺损修复重建与美容248
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[5] 胡家正，熊玉纯，徐义富. 颅骨修补术后并发症预防和处理的几点体会. 中华神经外科杂志， 1991， 7 （2）： 141.
[6] 张祖勇, 李云漳. 颅骨修补术术后皮下积液原因探讨. 浙
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