心理咨询相对保密协议及危机干预告知书(范本)

以向心理咨询师提供来访者的真实情况并代为签署本协议。
6、 心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱使用药物。
7、 家属或监护人作为紧急情况联系人的，有义务与咨询师合作采取必要措施
防止来访者实施自杀自伤或他杀他伤行为。
8、 咨询师履行告知义务后，如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来
访者本人全部承担。
本人已仔细阅读并充分了解协议内容，本人明确心理咨询行为中的相关权 利和义务，并决定遵守和接受心理咨询。
甲 方：
代 理 人：
联系方式：
乙 方：
心理咨询师：
签约日期
年月日
Fra Baidu bibliotek
心理咨询相对保密协议及危机干预告知书
1、 来访者为自愿接受心理咨询服务，并自愿向心理咨询师提供个人真实情况
（包括精神病史、用药情况、自杀自伤及他杀他伤等信息）。
2、 在心理咨询工作中，咨询师一旦发现来访者行为有危害自身或他人的情况
时，将必须立即采取必要措施，防止意外事件发生，必要时通知有关部门
或家属。
3、 来访者必须提供一位真实的紧急情况联系人，并愿意提供相关真实讯息：
姓名____________，关系______,联系方式：_____________。
4、 咨询师应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内，尽量不透露与
本次危机无关的来访者隐私信息。
5、 若来访者在缺乏自知力或行为能力受限，紧急情况下，其家属或监护人可