如何做好中药处方点评

中成药临床应用指导原则
• 中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则： • 两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增 效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。 • 谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射 剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 • 需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍， 应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个 以上品种同时共用一条通道。
• 很多中成药没有疗程规定 • 龙胆泻肝丸事件，用药时间过长（12个月、 20年）
• 红花注射液：超剂量使用三个月 • 多脏器出血
• 4.适应症不准确 • 老药新用，黄连素治疗糖尿病 • 彩超用的显影剂，用于其它治疗
• 5.重复用药
• • • • • 5.1中成药重复用药现象严重 药名不同，成分相同 百令与金水宝 水蛭制剂 5.2中药饮片的味数过多，重复？
30 25 20 15 10 5 0 2－5 6－10 品种数 10－15
10 8
％
％
6 4 2 0 2－3 4－6 品种数 7－10
国外统计数据
国内统计数据
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处方中常见问题
• 3超剂量、超疗程用药
• • • • • • 3.1中药饮片超药典用量现象普遍 医疗环境、医疗纠纷 传统中药汤剂 3.2中成药用超剂量、超疗程使用 中药无毒论、《神农本草经》上、中、下 很多不良反应是与使用剂量相关的
中药处方点评的模式
即时点评
审方----点评 即使干预 （信息化）
常规点评
抽样点评 后干预
处方点评
药师（临床药师）
临床药师（专科药师）
中药处方点评内容
传统的点评内容
处方用名
配伍合理性
剂量
计量单位
有毒药物剂量
服用方法
特殊用法
配伍禁忌
中药处方点评内容
新增： 中医诊断
相互作用
中西药联合使用（处方管理办法可开一张
如何做好中药 处方点评
中国中医科学院望京医院
李国辉 2013年5月
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基本概念 处方点评概述
中药处方点评存在的问题
解决办法 临床药师的作用
一、基本概念
临床药学：是指药学与临床相结合，直接面向患者，
以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物 治疗水平的综合性应用学科。
临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有
• 2.临床药师的中医药理论基础薄弱 • 3.中药临床药师队伍年轻、人才匮乏 • 教育模式有关（ 化学模式和文献模式） • 4.对中药处方点评工作的认识不够 中药无毒论的影响
解决办法
1.说服领导重视，改变处方点评人员结构
2.改变中药临床药师的培养模式（理论与实践相结合）
改变教育模式，北京中医药大学2012年开始进行中药学 专业学位的硕士培养
处方）
中药处方点评的方法
• 手工点评（主要方法）
• 信息系统点评
• 利用Excel电子表格进行处方点评
中药处方点评的干预措施
• 1.即时沟通（电话）
• 2.点评后沟通（联系信） • 3.医讯、药讯晒（点名） • 4.行政干预（处罚） • 5.信息系统提示
用药预警支持
中药饮片超剂量自动提示
HIS系统临床用药 预警体系
中成药临床应用指导原则
• 体现辨证论治和配伍原则； • 中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）； • 有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名； • 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型 （水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次 服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉 服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容， 例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。
中药妊娠禁忌提示
十八反、十九畏提示
药师后台维护
ห้องสมุดไป่ตู้
四、中药处方点评存在的问题
• 1. 点评深度不够，尤其中药饮片处方
• 中药饮片的重复使用（活血药）、配伍问题 • 2. 停留在单张处方点评 • 3. 点评机制（合理性）
• 点评组成员：临床药师+临床专家
• 4. 应付检查，未开展工作
存在问题的原因
• 1.医院领导不重视（处方点评人员结构不合理）
点评工作表
干预措施
处方点评结果 公布在本院医 讯、药讯上。
行政干预。
干预措施
信息系统（如处方 权限、限量）。
五、临床药师的作用
提 高
处方 质量 用药 合理性 医疗 安全
合理用药的主宰者
Thank You!

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中成药临床应用指导原则
• 中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则： • 谨慎联合使用 如果中西药注射剂确需联合用药，应根据 中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的 相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床 情况及时调整用药。 • 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注 射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开 使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互 作用，严禁混合配伍。
处方2
男，46岁 诊断：肝肾阴虚
用药：
右归胶囊（含熟地黄、附子、肉桂、山药、
山茱萸、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、当归、杜 仲）
左归丸（含熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶
、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子）
•
左归丸滋肾补阴，右归胶囊温补肾阳。两药组方有多味药相同，重复 使用。
处方3
女，54岁 诊断：胃炎，气 管炎，咽炎
3.提高中药临床药师的专业素养 尽快建立中药临床药师的培养模式
继续教育
4. 提高对中药处方点评工作的认识
5. 增强责任感和使命感，确保临床用药的合理性、 有效性和安全性（药师难做到，更何况其他？）
经济体制和大环境的影响
6. 药师要自强，适应新形势下医院药学的发展需要
7.出台相关政策
我院处方点评情况
•
北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）
• 药品说明书
• 2012.12颁布《北京市医疗机构处方专项点评指 南（试行）》点评要点：
• 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制 剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方； • 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使” 的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方， 并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制 有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
处方点评流程图
处方点评类别
门诊处方
中成药处方 中药饮片处方 抗菌药物处方 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物
我院含毒性中药材的中成药品种
处方1
67岁，女
诊断：外感咳嗽
用药： 感冒清热颗粒 双黄连口服液 感冒软胶囊
•
感冒清热颗粒、感冒软胶囊均为辛温解表药，两药组 方有5味药相同，重复用药；
•
辩证不清。风寒感冒药与风热感冒药同用。
用药： 通宣理肺口服液 养阴清肺口服液
复方鲜竹沥液
•
通宣理肺口服液用于风寒咳嗽，而养阴清肺口服液、复方 鲜竹沥液不宜用于风寒咳嗽。
中药饮片处方
我院所做的工作
1. 制定处方点评制度及实施细则 ，建立组织机构，对门诊处方和 住院医嘱进行点评，点评结果公 布在医讯及院内网上，对不合理 处方及时干预。 2.开展中药饮片、中成药、抗菌药 物和麻醉药品处方专项点评。
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中药处方点评的意义
中药不良反应事件 中药不合理使用
国家医改政策、医疗保险制度 合理用药
中药临 床药学
中药临床使用中存在的问题
• 1.辨证施治不准确
• 辩证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则， 贯穿于治疗全过程。（中医的证对西医的病）
重复用药（百令胶囊和金水宝）
超剂量用药
同类药开多种
诊断与用药不符
• 2、联合用药配伍不当
中成药＋汤剂联合使用 中成药＋中成药联合使用
中成药与西药的联合使用
中药汤剂与西药的联合使用
实例

防风通圣丸与复方利血平片不能同服。因防风
通圣丸中含有麻黄，麻黄中的麻黄素会使动脉 收缩， 血压升高，影响降压效果。
药本身含西药成分，如消渴丸中含格列本脲，
清开灵中含胆酸，镇咳宁中含麻黄碱，血脂康
中含洛伐他汀等
实例
含鞣质的中药如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、金樱子 等，和含金属离子的石膏、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁 石等，均不宜与四环素类、卡那霉素、新霉素等联用。 因相互间可发生化学反应，生成螯合剂而减少吸收，
失去治疗作用。
联合用药与不良反应的关系
法规要求
•
《处方管理办法》
医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价 表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通 报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
• • •
《医院处方点评管理规范（试行）》
《医疗机构药事管理规定》
《中成药临床应用指导原则》
点评依据
• • • • •
《中华人民共和国药典》
《临床用药须知》 《中成药临床应用指导原则》 《北京市中药饮片调剂规程》 《中药处方格式及书写规范》
• 5.3含西药的复方制剂
• 感冒清、感冒灵（对乙酰氨基酚）与泰诺、白加 黑等 • 消渴丸（格列本尿）
• 6.用药禁忌
• • • • 妊娠禁忌 十八反、十九畏 老年、儿童用药 如：感冒药与滋补药
• 7.使用方法不当、超说明书用药
• 脉络宁针，鞘内注射 • 中药注射剂 • 溶媒、滴速、肌注、静点、特殊人群
一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用
药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业 技术人员。
二、处方点评概述

处方点评的定义 方书写的规范性及药物临床使用的适宜性
进行评价，发现存在或潜在的问题，制定 并实施干预和改进措施，促进临床药物合 理应用的过程。
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处
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中成药临床应用指导原则
• 中成药与西药的联合使用
• 针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的 主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。
• 中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给 药途径相同的，应分开使用。 • 应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免 有不良相互作用的中西药联合使用。