快速康复外科

你在快速康 复外科还遇 到过哪些类 似的问题值 得探讨？
如何应用证据解决康复外科临床护理问题？
界定临床护理问题并结构化
检索文献：首先查找有无证据
有 查看证据的有效性，查看等级
证据质量好
判断能否直接应用该证据： 是否具有可行性？适宜性？临床义？
有
不确定
无
证据质量不 好
无
直接应用证据
本土化研究后应用证据 开展原始研究
护理在多学科合作FTS运行中的作用
5 进行医院－社区延续性护理
快速康复术后门诊
社区延续性护理
护士负责出诊 提供FTS术后的
信息支持 情感支持 居家康复支持 术后伤口管理 术后疼痛管理
护理在 FTS中 作用
医院社区延续性 与联动性社区与 医院的多学科合作 社区护理负责 组织协调团队成员 提供个性化服务
术后早期进食 腹部外科手术包括胃肠手术等，病人在术后早期（6h）就可进水、 喝流质，无需等到肠道通气才开始，认为这样做并不会腹胀及恶心、 呕吐的风险，如结肠切除术后4h少量清流质。 进食的量和种类，可以根据不同手术情况逐渐增加，以病人可以耐 受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复肠道进食， 可以提前停止静脉输液，促进肠功能的恢复，加速人的康复。 有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症， 缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生。
术前麻醉用药也无需常规给予，除非术前病人高度紧张， 可在手术前夜给予地西泮等，以帮助病人睡眠休息。
快速康复外科的循证护理
是否放置胃肠减压管 腹部外科手术包括胃肠道手术时，提出不需常规放置 胃肠减压管。 这样并不会增加病人术后恶心、呕吐、腹胀、痰等并 发症的发生率，而且可以减少术后病人口咽部的不适 反应，减少肺部感染的风险，并有利于病人术后早期 恢复进食。
快速康复外科的循证护理
• 术后早期下床活动
术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢， 减少下肢静脉血栓形成等风险，使病人快速康复。
充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。
快速康复外科的循证护理
鼻胃管、引流管、导尿管的护理
各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且 明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心 理障碍，因此，应选择性地使用各类导管，而不应作 为常规使用。
多学科协作快速康复外科
脊柱外科 于侠
快速康复外科的概念
丹麦外科医生Kehlet ，2001年提出的“快速康复外 科 ” （ Fast-Track-Surgery,FTS ） 概 念 , 是 围 手 术 期 （术前、术中、术后）处理的一种全新理念。
是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施， 以阻断或减轻手术应激反应，促进患者术后快速康复。
循证护理 循证思维
循证护理
循证护理 又称为实证护理或求证护理， 是指将来自临床专家的研究， 病人的愿望和现存的研究资 源整合成为最好的证据，来 制定病人的护理计划。
循证护理教学理念 首先打破“教科书是完全正确的、 标准的”这一观念。 通过循证来弥补教科书的不足， 增加循证护理基础知识和方法等 教学内容。
2009年Cochrane系统回顾4777例，发现术前肠道准备组与无准备 组的吻合口漏发生率之比为4.2%和3.4%；术后感染率之比为9.6% 和8.3%，肠道准备并无益处。
快速康复外科的循证护理
预防性抗生素的使用及麻醉术前用药
现代观念认为，腹部外科择期手术，在没有感染症状时， 预防性抗生素的使用原则是：术前半小时给予头孢二代抗 生素联合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手术时间超过4小 时，再给予一次抗生素治疗；不应长时间地使用预防性抗 生素。
护理在多学科合作FTS运行中的作用
6 参与创建多学科信息共享平台
共享平台
护理在多学科合作FTS运行中的作用
7 通过循证护理决策更科学 患者信息
减轻压力
术
术 前
缓解疼痛
评
液体治疗
估
后 加 速
与
特殊干预（抗炎、抗血栓、氧疗等）
康
优 化
特殊护理（引流管、静脉导管、肠道准备）
复
经口营养
活动与锻炼
上图 快速康复外科干预措施
100多年来，我们的教材、
评价
临床经验告诉我们，
围手术期护理是
习惯性思维
术前常规禁食水8－ 12h 术前常规肠道准备 术前常规麻醉前用药 术前常规剃备皮 术前常规插胃管 术中常用全麻 术中常规放置引流管 术后肛门排气后可进食 术后放置导尿管 ……
我们觉得 这是理所当然
临床实践中的问题
术前禁食禁水时间可以短些？ 术前需要采用剃毛的方式备皮吗？ 术前可以不常规肠道准备吗？ 术前可以不常规用药吗？ 术前可以不常规插胃管吗？
Ⅰ 随机 对照
Ⅲ 未用随机 的方法分组
Ⅳ 无对照组的 病情观察
实施
ⅴ级
个拔人管经验 和观点
护理在多学科合作FTS运行中的作用
1 畅通门诊－住院快速渠道 2 组织协调多学科合作 3 提供全程、系统、廷续的整体护理 4 实施动态、持续、预见性的个体化评估 5 进行医院－社区延续性护理 6 参与创建多学科信息共享平台
又 称 “ 促 进 术 后 恢 复 综 合 方 案 ” （ Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）
快速康复外科的概念
革新了近100年来形成的传统外科围手术期的思维和行为 原则，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程， 在欧美国家极力推广。 快速康复外科中所谓“快（fast-track）”就是加快患者康 复速度和提高康复质量。FTS的中心思想是在“围手术期” 采取一系列积极措施，旨在加速恢复患者术后胃肠道功能、 降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗 总费用。
快速康复外科的循证护理
围手术期营养支持的原则
在快速康复外科的新理念中，没有营养不良的病人通常无需常规行 肠内或肠外营养支持，而是强调减少术前禁食时间，术后早期恢复 口服饮食等措施。
同时，非常强调通过减轻围手术期的应激代谢，减轻分解代谢，促 进合成代谢等诸多环节来促进病人的康复，减少手术创伤对病人营 养、代谢、免疫等环节的不利影响。一旦恢复口服进食，鼓鼓进食 高能量及高蛋白的膳食或营养辅助补充品，并鼓励尽早地进行适量 的体能锻炼，以促进合成代谢及机体功能的恢复。
快速康复外科的循证护理
围手术期限制液体输入
强调术前缩短禁食时间，不常规进行肠道准备，术前 提倡控制性输液，不过多地补充含钠液体，从而缩短 病人术后肠麻痹的时间，有利于病人术后的快速康复。 麻醉时因药物引起的血管扩张导致的低血压，首先使 用缩血管药物进行升压治疗，而不是大量地进行补液 治疗。
快速康复外科的循证护理
7 通过循证护理决策更科学
护理在 FTS中的作用
护理在多学科合作FTS运行中的作用
1 畅通门诊－住院快速渠道
计划
门诊 FTS淮备中心 术前准备
临床路径 绿色通道
病房 准备手术
门诊住院一体化
↓入院等侯时间
↑床位周转
↓术前紧张、焦虑、营养状况下降
护理在多学科合作FTS运行中的作用
2 组织协调多学科合作
术中
麻醉方法 术中保温 微创手术 术中引流管 术中输液
术后
术后镇痛 术后进食 术后活动 术后导管 精准的外科技术 现代麻醉与止痛技术 优质的护理 营养与器官的支持 微创技术：腹腔镜与机器人技术。
特征3：循证
临床医学的循证等级
Ⅱ 单个样本 量足够的 随机临床测试
其他2
外科医生
麻醉师
合作中心
其他2 其他3
护士
协调者、教育者、代言人
护理在多学科合作FTS运行中的作用
3 提供全程、系统、廷续的整体护理
全程系统延 续整体护理
评估与反馈 FTS治疗效 果24h监控
护理在多学科合作 FTS运行中的作用
4 实施动态、持续、预见性的个体化评估
×被动执行医嘱
∨主动动态持续有效观察评估
快速康复外科的优点
1 缩短肠麻痹的时间
FTS 优点
2 增加肌肉强度、运动能力
3 增加了口服摄入能量和蛋白质摄入量
4 降低心肺疾病的发生率
5 缩短住院时间，加速术后恢复时间
6 减少住院费用
快速康复外科有三个重要特征
快速康复
FTS特征
多学科合作
循证
特征1：快速康复
FTS主要 内容
术前
心理干预 术前教育 术前肠道准备 术前禁食 术前用药 术前放置胃管
确定问题
1
疑难、重要、发展、提高
注意
循
2
文献检索 关键词、期刊检索系统、电子检索系统
证
护
文献评价
理
3
真实性、可靠性、适用性
的
步
应用证据
骤
4
肯定最佳证据：临床应用
无效或有害：停止／临床应用
难定的证据：提供进一步研究
评价效果
5
终身继续教育 提高临床水平
您对FTS。ERN 有了更进一步的
认识了吗？
快速康复
循证护理
病人
多学科 合作
快速康复外科的循证护理
• 术前禁食时间
传统护理
术前常规 禁食10－12h，
禁水4－6h
循证
快速康复
术前禁食2h 术前进水6h
快速康复外科的循证护理
术前肠道准备 行胃肠、肝胆、甚至结肠手术时，一般无需肠道准备，仅在有严重 便秘或需要术中进行结肠镜定位的病人中，行术前肠道准备。
Buchertt对择期左半结肠切除一期吻合患者的研究发现，与术前常 规肠道准备组相比，无肠道准备组患者吻合口瘘发生降低（P＜ 0.05），腹腔内、外并发症均降低（P＜0.05）
快速康复外科的循证护理
围手术期保持体温
由于寒冷可导致应激反应，低温可引起凝血功能异常， 不利于病人快速康复。故应注意气管插管、静脉输液、 腹腔冲洗液及手术室保温。
快速康复外科的循证护理
麻醉方式及术后止痛
提倡使用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，术后留 置硬膜外导管进行术后止痛。硬膜外阻滞麻醉强调使 用中胸段置管。可以抵制肾上腺交感神经兴奋的传入， 减轻应激反应，术后通过硬膜外导管继续使用药物进 行止痛治疗，不仅是更有效的术后止痛方法，而且可 以促进术后肠麻痹的早期恢复。