小儿气管插管术(山东省立医院PICU)

导管位置的判断
经鼻插管： 经鼻插管：
鼻孔-声门 新生儿 10-10.5cm(鼻孔 声门 6.86cm-隆突 11.57cm) 鼻孔 隆突 24.4+1.06×足部的尺寸（mm) ×足部的尺寸（ 鼻-耳屏距离或胸骨长度 耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 耳屏距离或胸骨长度 小儿插入深度（ ） 体重(kg)/2 小儿插入深度（cm）=10.5+体重 体重
• 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯 硅橡胶、聚乙烯、
气管导管: 气管导管
• 套囊 套囊:
带套囊——用于成人及年长儿 用于成人及年长儿 带套囊 无套囊——用于婴幼儿 无套囊 用于婴幼儿 优点：内径相对较大， 优点：内径相对较大，减少气道阻力 作用于气道压力小， 作用于气道压力小，减少粘膜水肿
• 导管的标号： 导管的标号：
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面罩： 面罩：
形状——圆形、椭圆形、三角形 圆形、椭圆形、 形状 圆形 质量——橡胶（不透明）、塑料（透明） 橡胶（不透明）、塑料（透明） 质量 橡胶 ）、塑料
润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 用于鼻插管（ 或 弯钳） 弯钳 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器
经鼻明视插管法
气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门——过程同经口明视插管 过程同经口明视插管 经口腔暴露声门 推进导管至声门口， 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门 注意事项 导管小一号 导管以与面部垂直的方向插入， 导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进
解剖生理特点
上呼吸道三轴线：
• 口轴线（口腔、鼻腔—咽后壁） 口轴线（口腔、鼻腔 咽后壁 咽后壁） • 咽轴线（咽后壁—喉头） 咽轴线（咽后壁 喉头 喉头） • 喉轴线（喉头—气管上段） 气管上段） 喉轴线（喉头 气管上段
插 管用 品
麻醉喉镜 气管导管 复苏气囊 导管管芯 牙垫 注射器 吸痰管 呼吸机或球囊 氧气
小儿气管插管术
山东省立医院PICU 山东省立医院
开放气道的简单方法
应用头后仰-抬下颏体位 应用头后仰 抬下颏体位 若存有颈椎外伤，应用推下颌法 若存有颈椎外伤， 清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部 清吸鼻及口咽部：瞬间完成， 应用辅助气道（ 应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管） 鼻咽管或口咽管）
常见并发症及处理
发生率为0.6-1.37% 杓状软骨脱位：发生率为 • 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差 原因： 2. 插管用力不当或导管过粗 • 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移 症状：声音嘶哑，进食呛咳， 活动受限，声带不能闭合， 位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙 • 处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻 处理：先以 万肾上腺素喷雾， 万肾上腺素喷雾 肿胀消退后， 醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨， 醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨， 进行复位
气管插管法
途径： 途径：
• • • • • • • 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法
方法： 方法：
经口腔插管法
优点：简便、迅速 简便、 不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症：
• • • • 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管
地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松 或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴 天 地塞米松 或氢化可的松 ，静滴1-3天 局部雾化：地塞米松 氢大霉素2万 注射用水 注射用水20ml， 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素 万u+注射用水 氢大霉素 ， q4-6h，每次 ，每次20min，直至症状消失 ， 严重喉梗阻者插管（小一号），争取 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管 ），争取 拔管
—————————————————————— 年龄 内径
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早产儿 1000g 1000~2500g 新生儿~6m 新生儿 6m~1y 1y~2y 2y以上 以上
2.5 3.0 3.0－3.5 － 3.5－4.0 － 4.0－4.5 － 年龄／ ＋ 年龄／4＋4 4.5＋0.2 * 年龄 ＋
气管拔管
拔管前处理： 拔管前处理：
• 拔管前禁食 小时，并抽出胃内容物 拔管前禁食4小时， 小时 • 拔管前1-2小时静注 拔管前 小时静注Dex 0.5mg/kg或氢化可的松 或氢化可的松5mg/kg 小时静注 或氢化可的松 • 作好再次插管的准备 • 吸净分泌物，边加压，边拔管 吸净分泌物，边加压，
管
步骤六： 步骤六：撤走喉镜
退导丝
放牙垫
退喉镜
固定导管
注套囊空气
经鼻腔插管法
优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小， 优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小， 患儿较易耐受， 患儿较易耐受，留置时间长 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大 缺点：操作复杂、技术要求高、 适应症： 适应症：需长期呼吸机支持的病人
气管插管前的镇静与镇痛
安定：首剂0.1~0.3mg/kg，维持剂量0.1~0.15mg/kg，q4~6h 首剂 ，维持剂量 ，
首剂0.05~0.2mg/kg，维持剂量 咪唑安定：首剂 ，维持剂量0.5~4µg/kg.min 负荷量： 异丙酚：负荷量：2~3mg/kg，维持量：75~250µg/kg.min ，维持量： 镇痛0.5~1µg/kg.次，镇静 芬太尼：镇痛 次 镇静1~4µg/kg.次， 次 维持剂量为镇痛0.5~2µg/kg.h，镇静3~8µg/kg.h ，镇静 维持剂量为镇痛
常见并发症及处理
脱管
• 原因：固定不牢，患儿躁动 原因：固定不牢， • 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，
继发下呼吸道感染
• 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱， 原因：加温、加湿、 净化”作用消失，纤毛运动减弱， 无菌操作不严格， 无菌操作不严格，消毒不彻底 • 处理：抗菌素 处理：
气管插管的解剖标志
声门
会厌
食道
声带
摆体位
“鼻吸气” 鼻吸气” 鼻吸气 位
正确
错误
喉 镜 握 法
气管插管步骤一： 气管插管步骤一：准备插入
步骤二： 步骤二：插入喉镜
步骤三： 步骤三：抬起镜片
步骤四： 步骤四：寻找解剖标志
步骤五： 步骤五：插
右手持管， 右手持管，握毛笔式 等待声门打开（ 等待声门打开（有自主 呼吸者），吸气末（ ），吸气末 呼吸者），吸气末（声 带外展最大位） 带外展最大位） 斜口端对准声门裂， 斜口端对准声门裂，轻 柔插入声门2~3cm 柔插入声门 遇阻力不可强行插入， 遇阻力不可强行插入， 可换小半号的导管
喉镜的准备
早产儿用0号 早产儿用 号 足月儿~婴幼儿用 号 足月儿 婴幼儿用1号 婴幼儿用 4～8岁儿童选用2号 岁儿童选用2 喉镜分为直镜和弯镜 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器
导管的准备
• 导管的质量：
无毒性、无刺激性、 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应 导管内外壁光滑 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、 有可塑性， 有可塑性，不易被折屈或咬扁 管壁薄、 管壁薄、内径大
解剖生理特点
鼻：
• 鼻孔大小与环状软骨处相等 • 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富， • 两侧不对称，个体差异大 两侧不对称，
舌：
• 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 较大，易引起气道梗阻，
解剖生理特点
支气管分叉：
• 部位：新生儿平t3~4，1~2岁平 3下缘，3~13岁不超过 4中点 部位：新生儿平 岁平t 岁不超过t 岁平 下缘， 岁不超过 • 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10~35度，左侧角 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角 ）：右侧角 度 30~65度 度
常见并发症及处理
肺不张： 肺不张：
• 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 • 处理：吸引。 处理：吸引。 • 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。
其它：
• 鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死 鼻翼、 • 损伤牙齿、咽、喉，引起出血 损伤牙齿、 • 插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等 插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、
常见并发症及处理
堵管： 堵管：
• 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落 导管扭曲打折、导管被咬、 • 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失 呼吸困难、缺氧加重、烦躁、 • 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管 完全堵管及套囊脱落时，及时拔管， • 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管 吸入气湿化、定时拍背、
万可松：0.08~0.1mg/kg.次，iv，维持剂量为 次 ，维持剂量为0.8~1.2µg/kg.min
常见并发症及处理
喉损伤：最为常见， 喉损伤：最为常见，多为喉水肿
• 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、 • 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 声音嘶哑、犬吠样咳嗽、 • 处理： 处理：
经鼻明视插管法
插管深度的判断——经口插 经口插Байду номын сангаас插管深度的判断
ETT深度：管径×3 深度：管径× 深度 新生儿： 新生儿：kg+6 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 岁以上小儿： 岁以上小儿 或 胸片显示导管末端在气管隆突上1~2cm， ， 胸片显示导管末端在气管隆突上 或第3胸椎为宜 或第 胸椎为宜
气管拔管
拔管指征：
• 上呼吸道梗阻解除或基本解除 • 分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制， 分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制， 咳嗽有力 • 自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难 自主呼吸规则，通气量足够， • 循环及中枢神经系统功能稳定 • 满足其它撤离呼吸机条件
常见并发症及处理
气管损伤： 气管损伤：
• 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大 导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、 • 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄
气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸 纵隔气肿、气胸——死亡 死亡
• 原因：初学者动作粗糙 • 诊断：皮下气肿、hamman征 皮下气肿、 征 • 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流 胸腔闭式引流，颈部、
呼气末CO2监测仪 呼气末
气管隆突上1-2cm或第三胸椎 床旁摄片：气管隆突上 或第三胸椎
气管插管时的注意事项
插管前加压给氧（压力<20cmh2o) 插管前加压给氧（压力 两人配合，观察患儿面色、 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 、 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢， 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应 加压给氧， 加压给氧，情况改善后再插 声门关闭时，胸骨下 处按压 处按压， 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放 导管插入后迅即边加压给氧， 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置
怀疑颈椎损伤的患儿
气囊加压给氧气囊加压给氧-面罩大小
气囊加压给氧
气囊加压给氧C 气囊加压给氧C-E手法
气囊加压给氧
小儿气管内插管
目的与适应症
建立人工呼吸
• 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 • 新生儿呼吸暂停经处理无效者 • 气管内全身麻醉
解除通气障碍
• 各种原因引起的呼吸道梗阻 • 下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗 下呼吸道分泌物潴留、肺不张 吸引、 吸引
导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 标号：每号相差 导管内径 标号 法制f标号 标号： 导管外径 导管外径(mm) × 3.14，每号相差 法制 标号：F=导管外径 ，每号相差2F 两者间的换算： 两者间的换算：I.D =F / 4
各种气管插管
小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 小儿气管导管粗细的选择