肱骨近端粉碎性骨折术后并发症X线分析马健康

肱骨近端粉碎性骨折术后并发症X线分析
马健康（陕西省安康市中心医院放射科，陕西安康725000）
［摘要］目的：复习肱骨近端粉碎性骨折肱骨头置换及钢板内固定术后X线表现，以提高对肱骨近端粉碎性骨折内固定术后并发症的认识，评价X线诊断价值。

方法：分析20例肱骨近端粉碎性骨折钢板内固定术后及6例肱骨头置换术后出现并发症的病例，观察其X线表现，评价X线的诊断价值。

结果：肩关节脱位7例（肱骨头置换术后3例，内固定术后4例），X线表现为肩关节间隙不同程度增宽；钢板内固定术后内固定钢板螺钉松动、脱出5例；内固定钢板断裂2例；肱骨近端粉碎性骨折骨不连2例；骨折术后骨髓炎2例；关节周围异位骨化8例（肱骨头置换术后3例，内固定术后5例）。

结论：X线平片检查是肱骨近端粉碎性骨折内固定术后随访的重要方法。

肩关节周围异位骨化常见，肩关节脱位次之。

［关键词］肱骨近端骨折；内固定；肩关节
肱骨近端粉碎性骨折根据具体情况可做肩关节置换及钢板内固定术，有关内固定螺钉松动和肩关节脱位等术后并发症逐渐增加；笔者分析26例肱骨近端粉碎性骨折术后并发症的临床表现和X线征象，总结其影像学特点，以便早期发现并预防相关形成因素。

1资料与方法
1．1一般资料：我院2007年5月 2011年5月因行肱骨近端粉碎性骨折术后复查共223例，其中出现并发症26例。

分为术后肩关节周围异位骨化组8例（其中肱骨头置换术后3例，钢板内固定术后5例），肩关节脱位组7例（其中肱骨头置换术后脱位3例，钢板内固定术后脱位4例），骨髓炎组2例，骨不连组2例，内固定螺钉松动组5例，钢板断裂组2例。

男7例，女19例，年龄39 75岁，平均57岁。

初次肱骨近端内固定术病因：外伤肱骨近端粉碎性骨折18例，肱骨近端病理性骨折2例。

固定方式：均使用非锁定钢板内固定，10例使用过人工骨。

4例因并发症行翻修术。

所有病例均以疼痛、关节活动障碍等症状而就诊，2例患侧肱骨近端红肿，其中7例有开放性损伤。

肱骨头置换患者年龄为65 75岁，为肱骨近端粉碎性骨折，有骨质疏松表现。

1．2检查方法：所有病例均摄患侧肩关节前后位片、侧位片，10例摄患侧轴位片，5例行CT检查。

X线摄片使用975CR 系统，CT扫描采用GE螺旋CT机。

分析并记录肱骨近端假体及内固定器完整状态及骨断端愈合程度，局部骨质硬化、骨质破坏有无及部位，患侧肩关节间隙宽度，软组织改变程度。

2结果
本组26例，并发症出现的时间是术后1周 2年（平均2周），其中肩关节周围异位骨化组4周 2年（平均3个月），肩关节脱位组1周 1年（平均2个月），感染组2周 4个月（平均4周），钢板断裂组6个月 2年（平均12个月），螺钉松动组4周 1年（平均2个月）。

除1例术后因再次外伤导致内固定钢板断裂外，其余19例均无明显诱因。

内固定螺钉松动5例。

内固定螺钉部分脱出4例，表现为对比同部位前片内固定螺钉与钢板间隙增宽，宽度3 8mm；内固定螺钉完全脱出1例，位于局部软组织内。

内固定钢板断裂2例。

内固定器中段见透亮带1例，内固定器断裂横向移位1例，
骨不连2例。

骨断端密度增高、圆钝2例，骨断端骨吸收、骨折线增宽1例，1例有硬化缘。

骨折后骨髓炎2例，骨断端髓腔硬化，厚度约6mm；局部轮廓增粗、不规则，呈花边状。

肩关节脱位7例。

肱骨头置换术后假体下移，肩关节间隙不同程度增宽，宽度约8 15mm；钢板内固定术后肩关节间隙增宽，宽度约5 15mm；肱骨头部分或全部位于肩关节盂下［1］。

肩关节周围异位骨化8例。

肩关节周围软组织内不规则小片状密度增高影，少部分呈大片状高密度影，关节间隙旁见密度增高影。

3讨论
3．1肱骨近端粉碎性骨折术后正常X线表现：拍摄肩关节前后位片，包括患侧肱骨、肩胛骨、部分锁骨及胸部，显示假体及内固定器的全长；摄肩关节侧位片，以观察假体及内固定器形态完整性及骨断端有无成角。

怀疑肩关节盂有改变加摄肩关节轴位片正常X线表现应为内固定器或假体结构完整、与肱骨干吻合良好，内固定器无断裂、脱落；骨断端无硬化、骨质吸收；肩关节无脱位；周围软组织影无异常高密度影。

3．2肱骨近端粉碎性骨折术后并发症的X线表现及相关因素［2］
3．2．1肱骨近端粉碎性骨折术后螺钉松动，最早发生在术后2周，骨断端一枚螺钉部分脱出，其位于骨折线部位是主要原因；内固定钢板断裂1例为再次外伤所致，1例原因不明；内固定钢板断裂也是螺钉松动的原因之一。

3．2．2肱骨近端粉碎性骨折术后骨髓炎：本组2例骨髓炎均在术后1个月内出现，为急性骨髓炎。

此2例为开放性骨折；X线片有不规则斑片状的骨质破坏、随访病变进展迅速，少数可见局部皮质骨吸收或有骨膜反应和轻度骨质增生。

3．2．3肱骨近端粉碎性骨折骨不连：本组2例骨不连均发生在术后1年；骨断端圆钝、骨质吸收，局部骨质密度增高，均进行二次手术。

3．2．4肱骨近端粉碎性骨折术后肩关节脱位：骨折术后肩关节脱位较多见，本组7例均为盂下脱位，脱位发生原因与患者术前的一般情况、手术操作因素、术后固定不当有关；术后患者未固定容易引起脱位；术后固定不当也易引起脱位，本组有1例因术后未固定导致脱位。

肩关节脱位常发生在术后早期，本组除1例术后1个月发生脱位，其余均发生在术后2周内，重新固定后复查恢复正常；正侧位X线片可很好地显示脱位
情况，诊断容易。

表现为肱骨头位于盂下或肩关节间隙明显增宽。

3．2．5异位骨化：本组病例异位骨化多见，多发生于术后半年，其中70%在术后3个月内出现，本组最早术后1个月发生骨化，X线表现为周围软组织中不规则小片状高密度影，密度不均匀。

异位骨化的发生原因可能与手术时未充分保护软组织、血肿及感染等因素有关。

3．3肱骨近端粉碎性骨折内固定术后并发症的发生率：本组26例占所有术后复查病例的12%，其并发症发生率随着术后随访的延长可能还会更高。

并发症中以肩关节异位骨化为最多见，占31%（8/26），肩关节脱位占26%（7/26），内固定器松动占19%（5/26），骨髓炎占8%（2/26），骨不连占8%（2/26），内固定器断裂占8%（2/26）。

3．4并发症的影像学评价：常规X线检查因为无金属伪影、方便廉价成为肱骨近端粉碎性骨折术后复查和随访的重要方法，及时复查早期发现并发症，能先于临床症状发现骨质改变，较早提供肩关节术后改变情况。

总之，X线检查是肱骨近端粉碎性骨折术后并发症诊断和随访的重要方法。

肩关节周围软组织异位骨化是术后较常见并发症，表现为肩关节周围软组织内不规则高密度影。

肩关节脱位次之，肩关节间隙增宽是主要的影像学特征，脱位常发生在术后早期，以盂下脱位多见。

4参考文献
［1］吴昊，查振刚，林宏生，等．人工肱骨头置换与切开复位内固定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的对比研究［J］．南方医科大学学报，2010，30（3）：560．
［2］廖春来，王培信，谢逸波，等．老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折手术方式的选择［J］．中国修复重建外科杂志，2009，23（12）：1443．
［收稿日期：2012－12－30编校：徐强］
5例乳腺癌改良根治术后皮瓣延迟愈合治疗体会和思考
罗雪，黄晓蓉（四川省德阳市人民医院，四川德阳618000）
［摘要］目的：探讨乳腺癌改良根治术后皮瓣延迟愈合的原因和防治措施。

方法：回顾性分析5例乳腺癌改良根治术后发生皮瓣延迟愈合患者的临床资料。

结果：合理设计切口皮瓣，术中合理使用电刀，术后引流通畅，及时拔出引流管，控制基础疾病，适当的营养支持治疗，可以降低乳腺癌改良根治术后皮下积液及感染的发生。

结论：乳腺癌改良根治术后皮瓣愈合的关键在于早发现，及时抽吸或引流。

［关键词］乳腺癌改良根治术；皮瓣延迟愈合；治疗
乳腺癌近年来发病率越来越高，且有年轻化的发展趋势，对广大妇女的身心健康有着重大的不利影响，严重时会危及到患者的生命，是造成妇女死亡最常见的恶性肿瘤之一。

现将我院近年来5例改良根治术后皮瓣延迟愈合患者治疗体会报告如下。

1资料与方法
1．1一般资料：我院2011年10月 2012年9月共收治乳腺癌患者233例，其中行乳腺癌改良根治术207例，术后皮瓣延迟愈合5例，均为女性，年龄55 68岁，平均62岁。

均行乳腺癌改良根治术，术后TNM分期为Ⅱ Ⅲ期，术后7 10d均接受辅助化疗。

其中1例为糖尿病，1例为糖耐量异常，1例为术后营养不良。

1．2手术方法：5例病例均行乳腺癌改良根治术即保留胸大小肌的改良根治术，全乳切除并胸肌筋膜一并切除，切口均采用横梭形切口，术中均用电刀游离皮瓣，将全乳解剖至腋窝，然后行腋淋巴结清扫。

乳腺癌术后采用双乳腺引流管，1根置于腋下，另1根置于锁骨下经胸骨旁向下，分别戳口引出，接压力为2．67kPa，容量为500ml的闭式负压引流盒引流［1］。

手术接近完成时，使用电动吸引器将皮瓣下的空气和积液吸出，术后持续负压吸引，注意引流管不能扭曲折叠。

术毕常规胸带、棉垫加压包扎。

1．3术后处理：术后所有患者均给予常规抗生素预防感染支持治疗。

一般于术后第2天打开敷料行第一次换药，在胸壁血浆引流量每天＜10ml时，拔除胸壁引流管。

术后1 2d开始活动患侧肘关节，术后3 5d开始活动肩关节，行上举、外展、摸头等运动。

腋窝血浆引流量每天＜10ml，颜色淡红色或微黄时，拔出腋窝血浆引流管。

术后30d左右拆线。

若出现皮下积液，根据皮下积液的范围大小和有无拔管等情况，采取无菌注射器吸出积液、调整引流管位置、冲洗引流管使之保持通畅。

对伴有糖尿病的患者，积极控制血糖。

2结果
该5例患者出现皮下积液的患者，其中1例反复抽吸积液后出现皮瓣感染积脓，切开引流及抗感染治疗，多次换药后Ⅲ期愈合；其中3例每天抽吸积液＞50ml，再次安置负压乳腺引流管，每天引流量均＞50ml，于15 25d后出现皮瓣感染，拔出引流管，切开引流，多次换药后Ⅲ期愈合；1例反复安置负压乳腺引流管，每天引流量均＞50ml，未发生感染，但皮瓣不能粘连于创面上，注射无水乙醇、反复安置负压泵后愈合。

3讨论
5例病例均为皮下积液直接或感染后导致延迟愈合，因此，寻找导致皮下积液及感染的原因，减少皮下积液，或积液后预防感染发生，进一步改进处理皮瓣的措施来降低其发生率。

3．1皮下积液及感染发生的原因：乳腺癌根治术后较易发生皮下积液，有报道认为其发生率10% 30%。

原因在于：①乳腺癌改良根治手术范围广、创面大、术后渗出，如创面渗液、渗血、脂肪液化等；②术后液体产生过多和引流不畅；③术后包扎时没有将所有皮瓣压实平贴于胸壁，造成局部死腔，瓣下积气和胸带包扎加压不适度，使得皮瓣与胸壁间黏合不紧；④活动患侧肩关节时间过早，造成腋下皮瓣与胸壁不能黏合出现皮下积液；⑤患者年龄过大，合并有其他基础性疾病；⑥化疗。