凝血机制与抗凝治疗

生理作用
病理表现
Ⅰ
纤维蛋白原
血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体， 严重肝功能障碍时，合成减少，
受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白
凝血时间延长，纤维蛋白原缺乏
症时明显减少
Ⅱ
凝血酶原
在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶
严重肝功能障碍时，合成减少， 凝血时间延长
Ⅲ
组织因子；组织凝
只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子
血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡
?正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血系统激活，但血液
不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
抗血栓活性
抗凝蛋白 纤溶蛋白 内皮细胞抗血栓功能
正常止血状态
血管内皮的抗血栓作用
?屏障作用 ?防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统和血
纤维蛋白
内源性凝血途径：
血液在试管内的自然凝固、血管支架、人工心脏瓣膜、动脉粥样斑块、 体外循环，以及内置导管引起的血栓形成。
外源性凝血途径： 感染、内毒素血症、缺血缺氧等血管内膜损伤，以及生理性止血过程。
维生素 K
拮抗维生素 K
Ⅶ
IX
肝脏合成未活化的凝
Ⅹ
血因子
Ⅱ
华法林
?华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，达到抗凝目的
FⅩ和FⅡ活化的限速因子 )，从而抑制 FⅩ和FⅡ的活化。 PS为APC的辅因子。
? 组织因子途径抑制物(TFPI)
? 与FⅩa形成1:1复合物，使其灭活。
抗凝药物的发展简史
直接Xa因子抑制剂
现在 单个靶点，口服（利伐沙班）
便
方
2000s 间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射（黄达肝
、
葵钠） 1990s 直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射（达比加群
小板的活化
?抗血小板聚集作用 ?合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集 ?灭活凝血因子作用 ?可灭活FⅡa、FⅩa等多种活化的凝血因子 ?降解纤维蛋白作用 ?组织型纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，
保证血管的通畅
各种凝血因子的生理作用及病理表现
凝血因子
同义名称
Ⅸ
血浆凝血活素成分
Ⅹ
斯多特－拍劳因子
Ⅺ
血浆凝血活素前质
Ⅻ
接触因子
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
因子 Ⅴ转变过程的中间产物，作用同因子 Ⅴ
参与外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病乙
参与内源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时患血友病甲，即传统所谓 的血友病
同上
缺乏时患血友病乙
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
动脉血栓和静脉血栓的差别
高流速
低流速
纤维蛋白
红细胞
血小板
纤维蛋白
红细胞
血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
? 动脉血栓： 血流速度快，更依赖血小板的作 用，因此治疗以抗血小板为主
? 静脉血栓： 血流速度慢，对血小板作用依赖 性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。
⑵心肌梗死的治疗辅助用药。 ?【用法用量】
华法林并非临床的最佳选择
接触性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
IXa
低分子肝素
抗凝血酶
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
纤维蛋白原
Xa IIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
磺达肝癸钠 抗凝血酶
纤维蛋白
1、肝素需要持续检测，有严重不良反应，如出血、血栓形成、骨质疏松、不能口服。
参与内源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因 子Ⅸ
缺乏时患血友病丙
血液与粗糙表面接触后被激活，从而在钙离子及血 小板第 3因子作用下与某些血浆凝血因子（ Ⅺ、Ⅸ、 Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ）作用形成内源性凝血酶原激活物
缺乏时凝血时间延长
促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成
1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总称。
全 安 、
酯）
效
有
1980s LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射
1940s VKAs: 多个作用靶点，口服
1930s 普通肝素: 多个作用靶点，注射
内源性凝血途径
XIa
IXa
肝素类 抗凝血酶
纤维蛋白原
华法林*
Xa IIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
磺肝癸钠 抗凝血酶
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群 阿加曲班 水蛭素
香豆素类-华法林
?【药理学】 凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些
凝血因子的氨基末端谷氨酸残基需在维生素Ｋ参与下羧基化，才具有抗 凝生物活性。华法林可竞争性拮抗维生素 K，从而发挥抗凝作用。
?【适应症】 ⑴防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞
性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术、风湿性心 脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。
凝血机制与抗凝治疗
第一步 血管收缩
第二步 血小板粘附聚集 (初期止血）
第三步 纤维蛋白生成 （二期止血）
止血过程
内皮损伤
凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带
胶原
ADP
二磷酸腺苷
TXA 2
血栓素 A2
血小板 激活
血小板 聚集
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原
血栓
凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集
2、低分子量肝素较安全，使用更方便，但不能口服，没有解毒药，不能用于肾衰病 人。
磺达肝癸钠
?【药理学】 是一种化学合成的高亲和力戊糖结构，选择性间接抑制 Xa因子。
通过与抗凝血酶 Ⅲ（ATⅢ）的活化部位特异性结合，加速 Xa因子复 合物形成约 340倍，快速抑制 Xa因子，进而减少凝血酶产生和纤维蛋 白形成。本品不能灭活凝血酶（活化因子 Ⅱ），并对血小板没有作用。 ? 【适应症】 ? 用于进行下肢重大骨科手术如髋关节骨折、膝关节手术或者髋关 节置换术等患者，预防静脉血栓栓塞事件的发生。
2、大多数凝血因子是蛋白酶，同时也是酶的作用底物。
3、激活某一个凝血因子后，凝血因子便按顺序依次激活（蛋白酶 水解），形成“瀑布”效应反应链。
? 抗凝血酶(AT)
? 主要抑制 FⅡa、Ⅸa、Ⅹa、XIa，对FⅦa和FⅫa的抑制作用较弱。在肝素存在下 AT的抗 凝活性明显增强。
? 蛋白C系统
? 主要由蛋白 C(PC)、蛋白 S(PS)和凝血酶调节蛋白 (TM)组成。 ? 凝血酶与内皮细胞上的 TM结合后激活 PC，APC灭活两个凝血辅因子： FⅧa和FⅤa(为
血活素
（Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）形成凝血酶原激活物
Ⅳ
钙离子
参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进 凝血酶原形成凝血酶及纤维蛋白原形成纤维蛋白
血液浓度降低后，凝血时间延长
Ⅴ
易变因子；血浆加 参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
速球蛋白
缺乏时引起类血友病甲（副血友 病）
来自百度文库 Ⅵ
血清加速球蛋白
Ⅶ
前转变素
Ⅷ
抗血友病球蛋白