消化内科常见鉴别诊断详解

3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU)

鉴别诊断

1.功能性消化不良有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者，检

查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀，嗳

气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及

胃镜检查

2.慢性胆囊炎或胆石症疼痛于进食油腻有关，位于右上腹、并放射至背部，

伴发热，黄疸的典型症状易于和PU鉴别，对于症状不明显者需借助B超

或内镜下逆行胆道造影检查

3.胃癌GU与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查

（取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边

缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现

象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆

起。强调：1对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者，必须在短期内复查胃

镜并再次活检；2强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合

不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。

4.促胃液素瘤also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非β细胞瘤能分

泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（<1cm），生长缓慢，半数为恶性，

大量促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高

酸环境，导致胃，十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段，横段，甚

至空肠近端)发生多发性溃疡。于常见PU鉴别主要是溃疡发生于不典型

部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml,

常>500pg/ml.

4.肠结核(Interstinal Tuberculosis)

三、鉴别诊断

1．Crohn病鉴别要点1不伴有肺结核或其他肠外结核证据；2病程一般较肠结核更长，有缓解与复发趋势；3X-ray检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段

受累，并节段性分布；4瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病

变；5抗结核药物治疗无效；6临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，切除标本

及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物

接种均无结核杆菌发现。

2．右侧结肠癌较肠结核发病年龄大，常大于40岁。一般无结核毒血症表现。X-ray 检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。

3．阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿涉及盲肠者和肠结核相似，但往往有有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查

可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。

4．其他肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别

6 肝硬化(Cirrhosis of Liver)

五、鉴别诊断

1．与表现肝大的疾病鉴别：慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等

2．与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结合性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。

3．与肝硬化并发症的鉴别：1上消化道出血：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌等鉴别；2肝性脑病与低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等鉴别3肝肾综合征与

慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别

7．原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)

三、鉴别诊断

1．继发性肝癌原发于胃肠道，呼吸道，乳房等处的癌灶常转移至肝。这类癌病情发展较慢，症状较轻。AFP检查除少数原发癌在消化道的病例为(+)外，一般为(-)。确

诊关键在病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2．肝硬化若肝硬化的病例有明显肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影象检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访可

确诊。

3．活动性肝病如AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，多考虑肝癌。

4．肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近脓肿的腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。WBC升高。超声检查可的肝内液性暗区。

当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时诊断困难，应反复做超声检查，必要时做诊断性

超声引导下穿刺。

5．临近肝去的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾，肾上腺，胰腺，结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，AFP检

测应为阴性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。

6．肝非癌性占位性病变肝血管瘤，多囊肝，包虫病等可用CT，放射性何素血池扫描，MRI和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确诊。

8．肝性脑病(Hepatic encephalopathy HE)

五、鉴别诊断

以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。

与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。

9. 结核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)

三、鉴别诊断

I.以腹水为主要表现者

✓腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有

腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。

✓肝硬化腹水单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L为主，一

般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查

✓其他疾病引起的腹水如结缔组织炎，Meigs综合征，Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎等。

II.以腹部肿块为主要表现者应与腹部肿瘤，Crohn病鉴别。干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。

III.以发热为主要表现者

IV.已急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。询问结合病史寻找腹膜

外病灶。