术后谵妄的预防与护理

院时间甚至导致死亡等[1] 。
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概 述
最近一项Meta分析[2]显示：住院期间发生谵妄的患者出院后再 次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。 术后谵妄在住院患者中发病率约10%-24%,外科手术患者中约 29%-51%。
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概 述
发生率报道不一, 取决于患者年龄（≥75岁）、手术时间
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术后谵妄的类型
高活动型—躁动型 (1.6-17.8) % 容易被家属和护士关注。易唤醒、 多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。 活动减少型—安静型 (43.5-47.9)% 嗜睡和沉默不语。脸面无表情、 说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。 混合型— (34.3-54.9)%
安定、佳乐定)
抗胆碱药物：阿托品、长托 宁、东莨菪碱 酒精或药物戒断 矫形手术 身体束缚 长时间体外循环 疼痛刺激 低蛋白血症 低氧血症 发热或低体温
多种药物
上腹及胸部手术
麻醉用药
Leabharlann Baidu
精神紧张
导尿管和引流管
尿潴留
营养不良
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
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酒精戒断综合征--谵妄
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教学需求报告
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教学需求报告
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术后谵妄的治疗
发生谵妄时护理上您的做法是：
您关注了患者的电解质平衡了吗？有没有脱水？进食量？
患者有没有长期酗酒？长期依赖安眠药？ 您尽可能少约束病人了吗？有无给患者吸氧？ 您是否错误地建议医生使用安定和佳乐定？注意：如果患者属于 酒精或安定戒断反应，可使用安定。 可建议医生什么药物呢？
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教学内容
了解：
概述 临床表现和分型 病因 诊断量表
重点：
易感因素 促发因素 预防和治疗 护理
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概 述
术后谵妄是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特 点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。 可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、 非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住
危险因素
既往史
预防措施
详细询问患者服药史或酒精滥用史 术前应改善全身并存疾病状况
认知损害
改善认知，与患者交谈，让患者读、听 视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器 改善定向力，提供时钟， 避免药物损害认知功能
活动受限
控制易感因素
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早期下床活动，尽可能避免身体约束
及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖
脱水
自主活动受限
多种严重疾病 脑卒中史
痴呆
抑郁
营养不良
活动耐量降低
视觉或听觉损害
代谢紊乱
创伤或骨折
焦虑
药物应用
精神作用药物 酗酒
终末期疾病
合并HIV感染 遗传因素
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术后谵妄促发因素
药物 手术（>3小时） 收住入院 环境改变 并发疾病 感染、脱水、电解质紊乱 镇静催眠：(苯二氮卓类，如 心血管手术
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课堂讨论部分（翻转课堂）
以小组的形式进行讨论以下几个问题： 如何预防术后谵妄？ 术后谵妄的治疗有哪些？ 术后谵妄的护理措施有哪些？
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参考文献
1. 李仁明. 老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析[D].西南医科大学，2017.
2. 郑文迪, 赵亮, 王玉强,等. 骨科手术时间与术后谵妄的相关性的 Meta 分析[J]. 河南医学研究, 2016, 25(10):1
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教学需求报告
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教学目标
知识目标 能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。
技能目标
能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。
情感目标
能主动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的
正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。
术后谵妄的预防和护理
Prevention and Nursing care of Post-
Operative Delirium(POD)
泌尿外科 凌冬兰
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新年快乐
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教学需求报告
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教学需求报告
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教学需求报告
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语言或行为表 现为分不清时 行为和场合、 身份不相符； 语无伦次、胡 看到或听到不存 反映迟钝、少
言乱语、缄默、 在的事物、视物 有自主活动
间地点或周围
的人
试图拔导管、
下床
不愿交流
变形
每个症状0，1，2分，合计最高10分，评分≥2分即诊断谵妄
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术后谵妄的易感因素
老年65岁以上（≥75 岁以上是高危因素） 认知功能损害 摄入减少 生理功能储备减少 并存疾病
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病 因
1. 胆碱能缺失假说：
该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症
状较严重。
血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起
的脑氧供不足，而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而
导致术后谵妄。
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病 因
2. 应激反应假说
手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内
分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，
氧耗增加，导致谵妄发生。
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病 因
3. 炎症反应学说
术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约
要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这
750-1753. 3. 陈怡霏, 段晓霞, 彭钢,等. 麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析[J]. 海南医学院学报, 20
16, 22(4):404-407.
4. 周军, 叶光前, 朱乾浩,等. 前列腺术后谵妄的诊治体会[J]. 中国医师进修杂志, 2010, 33(30):47-48. 5. 姚月勤, 王东信, 史成梅. 右美托咪定对老年重症患者术后谵妄的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(7):700-7
02.
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适应症 适合于有敌对情绪及攻击行动的
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术后谵妄的处理策略
适当延长术后吸氧时间 请神经内科、心理科会诊，遵医嘱给药：氟哌啶醇、氯氮平。。 帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况 避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物 治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道 关注患者贫血情况，积极补充营养 预防并积极治疗疼痛
也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。
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谵妄诊断量表
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谵妄诊断量表1
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谵妄诊断量表1
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谵妄诊断量表2
护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）
❶定向障碍 ❷行为异常 ❸交流障碍 ❹幻觉或错觉 ❺精神运动
迟缓
酒精依赖患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术 后。 酒精戒断症状：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉 （主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下 降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。
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术后谵妄的预防
至少30%~40%的老年患者术后谵妄是可预防的
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术后谵妄的处理策略
多与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中
带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴
白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠 辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器 尽可能避免身体约束 保持二便通畅
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（≥3小时）、麻醉时间（ ≥2小时）、夜间睡眠时间（＜5
小时）、失血量（＞300ml）、手术类别、急诊择期、大量输
血等[1]
有2016年的一篇Meta分析显示麻醉方式与术后谵妄无明显的
相关性[3]。
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概 述
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术后谵妄的临床表现
意识障碍：对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；
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常用治疗术后谵妄的药物
药物 第一代抗精神病药物 氟哌啶醇（每日2次或 q4h）（氯丙嗪） 第二代抗精神病药物 奥氮平、利培酮 严重精神分裂阳性症状（如：妄想、幻觉、思维障碍、 敌意和猜疑）或阴性症状（如：情感淡漠、情感退缩） 的精神病的急性期治疗。 α2 肾上腺素受体激 动剂 右美托嘧啶 低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者 术后谵妄
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术后谵妄的预防
危险因素 预防措施
高危药物
疼痛
停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）
超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、 非阿片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）
睡眠剥夺
减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静
医源性
尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药
认知障碍：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆
综合症；
睡眠障碍：睡眠-觉醒周期的改变；
情感障碍：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣
快无规律转换
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围手术期谵妄的临床分型
苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几 小时，见于任何年龄。 术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时，常见于老年患者。