乳腺癌的放射治疗(1)PPT课件

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DCIS局部复发高危因素
年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度
综合考虑各项因素
制定治疗策略
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VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX
评分
肿瘤直径
手术切缘
细胞分化
1
≤15 mm
≥10 mm
I,II 级无粉刺坏死
2
16-40 mm
1-9 mm
I,II 级伴粉刺坏死
3
≥40 mm
乳腺癌的放射治疗
张碧媛
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1
乳腺的应用解剖
乳腺的位置：
皮下浅筋膜的浅层与深层之间 2-6前肋之间 内界：胸骨缘 外界：腋前线
乳腺的结构：
15-20个小叶 Cooper韧带 浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的 疏松结缔组织
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2
乳腺的淋巴引流
Supraclavicular
Subclavicular Distal (upper)
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6
腋淋巴结转移规律
原发肿瘤 T1 T2 T3 所有病例
转移几率(% ) 28.4 51.3 67.9 41.1
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7
腋淋巴结循站转移规律
第I站淋巴结转移数目 第II、第III站淋巴结转移 的几率( %)
1
8.0
2
25.3
3
30.2
4个以上
65.8
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8
腋淋巴结转移规律
腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：
同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。
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小叶原位癌
意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是 癌前期病变
治疗手段选择：
1. 密切随访 2. 肿块切除加密切随访 3. 单纯乳房切除加对侧乳房密切随访 4. 预防性双侧乳房切除加I期重建 5. 化学预防（三苯氧胺）
放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位
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保乳治疗“标准模式”
手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫
辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结 转移状况和受体状况决定
放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射 50Gy/25f, 瘤床加量10-16Gy.
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影响保乳治疗后局部复发的预后因素
➢ T 直径 ➢ 年龄 ➢ 手术切缘 ➢ EIC (Extensive Intraductal Component)存在
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保乳治疗适应症
1. T≤5cm （视乳腺体积大小而变化） 2. 临床N0或N1 3. 可以获得阴性切缘
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保乳治疗禁忌症
1. 胶原血管病（SLE，硬皮病） 2. 继往有纵隔放疗史 3. 妊娠期间 4. 肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果 5. 反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）
12-14%
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内乳淋巴结转移规律
象限 患者数
内乳淋巴结 转移
数目
%
内侧 620
118
19.0
中线 122
27
22.1
外侧 377
68
18.0
1119
213
19.0
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12
内乳淋巴结转移规律
尸检521枚内乳淋巴结
1-3肋间
80%
4-6肋间
20%
118例乳腺改良根治术标本
1-3肋间
65%
第4肋间
5%
axillary
Central (middle) axillary
Proximal (lower) axillary
Mediastinal Internal mammary
Interpectoral (Rotter’s)
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3
腋淋巴结分组
第I组： 胸小肌外侧
第II组： 胸小肌深面
第III组： 胸小肌内侧
乳腺保留治疗
单纯保乳手术与保乳手术加放疗 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战
乳腺切除术后放疗
无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征
来自百度文库
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保乳术加术后放疗的疗效
10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%, 平均为10%， 年局部复发几率为1%。
同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期DFS和OS相仿
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放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
乳腺保留手术后的根治性放疗 高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 无手术指征的晚期乳腺癌的放疗 局部复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
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原位癌的治疗
小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)
起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌
特点： 1. 无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现 2. 多中心和双侧性 3. 长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌
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15
多中心和多灶性定义
多中心 （Multicentricity) :
起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。
多灶性 （Multifocality)：
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导管原位癌
（Ductal carcinoma in situ, DCIS）
局限于基底膜内的导管上皮恶变
组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型
钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型
早期患者80%仅有微钙化，无肿块
多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低
DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能 力越强（在发达国家该比例达15-20%）
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导管原位癌
治疗手段选择：
1. 单纯肿块切除 2. 肿块切除加术后乳腺放疗 3. 乳腺切除
手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗
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DCIS保乳治疗前瞻性研究总结
研究名称 病人数 同侧乳腺复发率%
NSABP-B17 808
手术
27
手术 +XRT
17
EORTC-
1010
16.6
9
10853
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4
乳腺癌的自然病程
1. 局部扩展
直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管
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5
乳腺癌的自然病程
2. 淋巴道播散
临床与病理间的误差22%-46%.
内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关
肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴 管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.
越过第一站：
1.2%
越过第一和第二站：0.4%
总发生率:
< 4%
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9
内乳淋巴结转移规律
影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 原发灶象限
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内乳淋巴结转移规律
原发灶位置 腋淋巴结转移 内乳淋巴结转移几率
外象限 内象限
＋
19-42%
－
3-8%
＋
44-65%
－
<1 mm
III级，不论有无粉
刺坏死
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DCIS推荐治疗原则
VNPI 3,4
Low risk
Lumpectomy only
VNPI 5,6,7
Intermediate risk
Lumpectomy +XRT
VNPI 8,9
High risk
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Mastectomy
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早期浸润性乳腺癌的放射治疗