湖北省医院管理评审实施细则

湖北省医院管理评审实施细则（暂行）

(二级医院)

湖北省卫生厅

二○○六年四月

湖北省医院管理评审实施细则编写说明

一、为加强医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高服务水平，科学、客观、准确地评审医院，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南（试行）》，结合我省实际，制定《湖北省医院管理评审实施细则（暂行）》。

二、《湖北省医院管理评审实施细则（暂行）》是在总结第一周期医院等级评审以及近年来各地医院管理经验的基础上，以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，围绕“医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医疗服务、医疗绩效”等五个方面进行编写的。

三、编写的体例上将《湖北省医院管理评审实施细则（暂行）》分为《湖北省医院管理评审否决标准》、《湖北省医院管理评审标准》二个部分。《湖北省医院评审否决标准》采用定性指标，《湖北省医院管理评审标准》采用定量指标。评审标准中的评审指标原则上是按《医院管理评价指南（试行）》指标确定的。每一项评审指标分别由评审内容、评审方法、评分标准、分值、扣分、扣分理由组成。

四、《湖北省医院管理评审标准》总分为1000分。其中，医院管理120 分，占12％；医疗质量管理与持续改进585分，占58.5％；医疗安全90分，占9％；医疗服务125分，占12.5 ％；医疗绩效80分，占8％.

五、按《湖北省医院管理评审标准》进行评分时应注意下列问题:

（一）对某一指标评分时，不倒扣分。对部分导向性指标可加分；

（二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数；

（三）涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算；

（四）卫技人员学位：含延聘人员；

（五）评审标准中提交资料的时限应为上一年度的资料，动态数据以评审时数据为准；

（六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前4年的资料；

（七）医疗事故查评审前2年的资料；

（八）本实施细则在实施中若与国家或湖北省的新规定和要求不一致，以新的规定和要求为准。

六、在本评审实施细则编写过程中得到了相关卫生行政部门和医院的大力支持与帮助，在此一并表示感谢。

目录

1．湖北省医院管理评审办法

2．湖北省医院管理评审否决标准

3．湖北省二级医院管理评审标准

4．附件1 部分统计指标参考值

5．附件2 满意度调查表

6．附件3 医院管理评审评分总表

7．附件4 湖北省医院管理评审申请书8．附件5 医院管理评审受理通知书

9．附件6 医院管理评审通知书

10．附件7 二级医院等级证书（样式）11．附件8 二级医院等级铜牌（样式）

湖北省医院管理评审办法

第一章总则

第一条为保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评审医院，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》，制定本办法。

第二条本办法适用于全省范围内依法取得医疗机构执业许可证的一级以上综合医院。新设置的医疗机构取得执业许可证满2年后方可申请评审。

第三条医院管理评审将各级医院分为不同等次，并加以管理。

第四条医院管理评审由各级医院管理评审委员会组织实施。

第五条医院管理评审以4年为一个周期，实行动态管理。

第六条医院管理评审坚持公正、公平、公开、方便的原则。

第七条省卫生厅负责制定全省三级、二级医院管理评审标准，一级医院管理评审标准由市、州级卫生行政部门参照《湖北省医院管理评审实施细则》负责制定。

第二章内容与方法

第八条医院管理评审由综合评审和单项评审组成。

综合评审按《湖北省医院管理评审实施细则》施行，《湖北省医院管理评审实施细则》包括《湖北省医院管理评审否决标准》和《湖北省医院管理评审标准》。

单项评审包括病历书写、医院感染、护理、临床检验、临床输血、药事管理等质量控制与管理内容，其评审标准另行制订。

第九条《湖北省医院管理评审否决标准》为定性标准，主要包括依法执业、医疗安全、重大事件和宏观控制指标完成情况，其中一项不合格，不能参加当年评审。

第十条《湖北省医院管理评审标准》为定量标准，采取1000分评分制，主要包括：医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务和医院绩效五个方面的考核内容。

第十一条省卫生厅将另行制定《湖北省医院临床科室技术标准》，用于考核医院临床技术。本周期暂不纳入评审。

第十二条医院管理评审原则上是在原有医院级别上进行评审。

第十三条医院管理评审结果实行三级六等制，即三级优秀医院、三级合格医院、二级优秀医院、二级合格医院、一级优秀医院、一级合格医院。

第十四条医院管理评审结果实行评审周期有效制，所评结果在评审周期内有效。

第十五条省医院管理评审委员会负责三级医院管理评审。市、州医院管理评审委员会负责所辖地区二级医院

管理评审，一级医院管理评审由市、州卫生行政部门根据实际情况确定。

第十六条单项评审由卫生行政部门负责。可委托相关专业组织实施。卫生行政部门根据医院管理的实际需要，科学安排单项评审的时间内容，按模块式的方式进行。单项评审结果纳入医院管理综合评审的相关项目，与医院管理综合评审结果一并计算。

第三章组织与职能

第十七条医院管理评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，专门从事医院管理评审的组织，省医院管理评审委员会对下级医院管理评审委员会的工作进行监督与指导。

各级医院管理评审委员会制定工作章程和工作制度并严格执行。

第十八条医院管理评审委员会由卫生行政管理、医院管理和相关专业专家组成，人数为13~19人。设主任委员一名，副主任委员2~4名。医院管理评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。医院管理评审委员聘期为4年。

第十九条医院管理评审委员会下设办公室和评审纪律监察小组。办公室设在同级卫生行政部门医政处（科），负责医院管理评审的日常工作。评审纪律监察小组负责监察医院管理评审过程，保证评审的公正性。

第二十条医院管理评审委员会建立医院管理评审专家库。专家库由具备下列条件的医疗卫生专业人员组成：（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家原则上具备高级技术专业职务；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

第二十一条医院管理评审委员会对入选专家库候选人进行审核。审核合格者，颁发全省统一样式的聘任证书。

第二十二条专家库成员聘期4年。聘期内出现下列情形者终止聘任：

1、违反评审纪律，工作不负责的；

2、因健康原因不能胜任评审工作的；

3、跨地区变更与所在单位聘任关系的；

4、医疗事故中负主要责任的责任人。

第二十三条评审委员会办公室从专家库随机抽取评审专家，组成若干个专业评审小组，具体负责医院管理评审的评审工作。单项评审的专家按此原则抽取。

第四章评审程序

第二十四条申请参加医院管理评审的医院，根据《湖北省医院管理评审实施细则》进行自查，自查符合条件者，向医院管理评审委员会办公室提交自查报告和《湖北省医院管理评审申请书》，医院管理评审委员会办公室对提交材料进行初审。

第二十五条每年8月份为医院管理评审委员会办公室受理医院管理评审申请的时间，第四季度对初审合格的医院进行评审，次年的第一季度公布评审结果。

第二十六条评审小组根据《湖北省医院管理评审标准》，采取听汇报、座谈、考查、考核、问卷调查等形式对医院进行评审。评审结束后评审小组写出评审报告并提交评审相关材料（评审原始资料及评分表等）。

评审报告包括以下内容：

（一）评审基本情况；

（二）被评审医院的基本情况；

（三）被评审医院主要成绩和不足；

（四）评审结论；

（五）建议。

第二十七条在评审的过程中，被评医院应积极配合评审小组的工作，提供条件，保证评审工作顺利，并如实提供所需的各种资料和情况，不得弄虚作假。

第二十八条医院管理评审委员会办公室将评审小组的评审结果提交医院管理评审委员会讨论。医院管理评审委员会须三分之二委员到会方可开会。会议采用投票表决制，超过参会委员二分之一为有效。

第二十九条医院管理评审委员会的评审结论在湖北卫生信息网等媒体上公示，公示期为30天。

第三十条在公示期内对评审结论有异议，可向医院管理评审委员会办公室提出署名的书面意见。由评审纪律监察小组及相关组织调查处理。

第三十一条经医院管理评审委员会评审并公示无异议的报同级卫生行政部门审定。由卫生行政部门授予全省统一制作的证书和匾牌，并向社会公布。

第五章评审结论与管理

第三十二条医院管理评审最终得分由医院管理综合评审得分和单项评审得分组成。单项评审得分按60%的比例计入医院管理综合评审的相应项目。医院管理评审最终得分在920分以上（含920分）为优秀等次，医院管理评审最终得分在800分以上（含800分）为合格。

第三十三条以下情况为医院管理评审不合格：

（一）医院管理评审最终得分为800分以下；

（二）申请参加评审，三次初审不合格；

（三）评审周期内，未申请参加评审。

第三十四条对医院管理评审获优秀等次的医院，卫生行政部门通报表彰。对医院管理评审为不合格的医院，卫生行政部门通报批评并取消医院原级别等次。

第三十五条医院管理评审实行动态管理。评审结果在本周期内有效，下一评审周期须重新申请评审。已通过

医院管理评审的医院，在本评审周期内出现相关评审的否决条件，卫生行政部门有权降低医院评审等次，并向社会公布，以维护医院管理评审工作的严肃性与公正性。

第六章评审纪律与监督

第三十六条参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，一经评审纪律监察小组查实，医院管理评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第三十七条医院管理评审工作必须遵守以下纪律：

（一）积极参加医院管理评审，不得私自更换评审专家；

（二）认真负责进行评审，不得玩忽职守；

（三）廉洁评审，不得以评谋私接受被评单位馈赠；

（四）严肃保密纪律，不得私自泄漏评审情况。

医院管理评审委员会委员、评审小组成员在评审工作中违反纪律，医院管理评审委员会有权取消该成员的评审资格，并通知其所在单位。

第三十八条卫生行政部门应建立医院管理评审档案，定期对医院管理评审进行比较和分析，合理利用医院管理评审结果，对医院管理评审中发现的问题提出改进对策与措施，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效

机制。

第七章附则第三十九条专科医院管理评审标准另行制定。

第四十条参加评审的医院按规定交纳评审费。

第四十一条本办法解释权属省卫生厅。

第四十二条本办法自颁布之日起实施。

湖北省医院管理评审否决标准

注：!、时限为评审周期；

2、依法执业、医疗安全、重大事件、宏观控制指标中任意一项不符合标准，医院不能参加评审，1年以后方可申请评审。