二级综合医院评审标准实施细则

评审要点
５.
必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试 剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰 箱、６血. 小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆 机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒 温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及 信息管理系统等。 血液保存环境条件符合规定。
• 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
【B】符合“C”评，审并 Βιβλιοθήκη Baidu点
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各 手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血 ，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问 题督促整改。
【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证 合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标 准。
【A】符合“B”，并
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改 进有成效。
评审标准
2.具备为临床提供24小时服务的能力， 满足临床工作需要，无非法自采、自 供血液行为。
2.1 输血科（血评库审）要人员点结构、房屋设施和仪
器设备均符合规定要求。
【C】
• 根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗 需求相称。
【B】符合“C”评，并审要点
• 输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格， 从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相 关临床专业知识及管理能力。
• 建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通 用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达 到相关要求。
【A】符合“B”，并
输血科独立设置，人员数量符合规定要求（人床比 例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。
3.2 开展对临床评医审师输要血点知识的教育与培训，
促进临床合理用血。
【C】
• 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训， 每年至少一次。
• 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定。
【B】符合“C”评，并审要点
• 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
• 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩 考核。
• 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管 指导工作职能并有活动记录。
• 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 • 有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
【B】符合“C”，评并审要点
• 科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工 作，对存在问题有改进措施并得到落实。
有急救用血的应急协调机制。
【A】符合“B”，并
定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血 管理工作满意程度。
评审标准
3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血 适应证，促进临床安全、有效、科学用 血。
3.1严格掌握输评血审适应要证点，用血合理。
【C】
• 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与 分析用血趋势。
• 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受 相关理论和实践技能的培训和考核。
• 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
• 房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气 流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至 少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血 室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
• 输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价
【A】。 符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情 况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用 血权限的认定。
评审标准
4.开展血液全程管理，落实临床用血申 请审核制度，履行用血报批手续，执 行输血前核对制度，做好血液入库、 贮存和发放管理。
评审表述方式
一. 基本标标准 准的项目分类
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
二. 核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上 要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款 ”，带有★标志。
三. 可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制 ，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即 可开展的项目。
4.1有用血申报评登审记、要血点液入出库管理、血液核
对、血液贮存的制度。 【C】
• 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容 性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。
评审标准
1. 落实《中华人民共和国献血法》、《医 疗机构临床用血管理办法（试行）》和 《临床输血技术规范》等有关法律规范 ，完善临床用血的组织管理。
1.1依据输血管评理的审法要律点、法规和临床输血技
术规范制定输血管理文件。
【C】
• 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法 （试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相 关管理制度，设输血科或血库。
• 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进 成效评价，有记录。
【A】符合“B”，并
• 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95% ，并严格履职。
• 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续 改进输血工作的机制。
1.2 医院有临床评输审血反要应点处理规范和应急用血预
案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
【B】符合“C”评，并审要点
输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主 要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理 相关制度。
2.2 具备为临床评提审供要24小点时供血服务的能力，
满足临床工作需要。
【C】 • 与指定供血单位签订供血协议。 • 有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供 供血服务。
• 有应急保障（通信、人员、交通）。 • 无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 • 有输血信息管理系统。
评审要点
【B】符合“C”，并