老年危重病人的预见性护理
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为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者 表浅的溃疡
III期压疮
●全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组 织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
IV期压疮
●全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
— 弗罗伦斯·南丁格尔
知道什么是该做的，什么是不该做的。
我们该做的：用预见性思维，
前瞻性的发现患者问题， 提供预见性护理。
预见性思维：
是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势 所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能 动性的表现。
决策者 ↓
↗
依据事物 发生、发 展的特点、 规律和趋 势
行为 能动性
从健康指导中检查和培训交流沟通能力
从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力 从抢救过程中考察及训练应急能力
综 合 能 力
从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力
老年危重病人的特点：
病程长，预后差，易合并并发症，常留有后遗症 各脏器功能低下，多系统、多种疾病并存 营养状况差、自身免疫力低下 病情危重、复杂、变化快 监护导线多，留置导管多
非计划性拔管的预见性护理
●妥善固定，标识清楚，班班交接
●风险评估，床旁监护
●保护性约束
●烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静
●机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管
●心理护理，健康教育
●舒适护理
2.三种导管相关感染的预见性护理
三种导管相关感染的预见性护理
1.导管相关尿路感染的预见性护理 2.中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
角膜干燥、溃疡的预见性护理
●加强眼部的清洁
●昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予
眼药水或眼膏点眼
●给予无菌凡士林纱布覆盖双眼
●给予胶布封住上下眼睑，启封时动作
轻柔
●防止异物入眼
关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理
●保持肢体的功能位置
●清醒患者指导床上主动活动，
昏迷患者定期加强被动肢体
功能锻炼
●双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足
中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
●遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，严格无菌操作 ●严格手卫生、标准预防 ●充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒，待干后再行操作 ●每天评估导管留置的必要性
●定期并及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件
●擦身时注意导管保护 ●选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 ●避免为预防感染而频繁更换导管，疑有感染立即汇报，及时拔管
可疑的深来自百度文库组织损伤
局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充 血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
I期压疮
●皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，
颜色与周围组织不同。
II期压疮 ●表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现
黄期（炎症反应期）
红期（肉芽生长期）
水胶体标准敷料
粉期（上皮形成期） 水胶体(超薄）敷料
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，
不同时期的伤口需要选择不同的产品。
在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论
输入文字
坠床的预见性护理
静脉血栓形成等发生率显著增加）
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 ●正确口腔护理，每2-6小时一次 ●局部细菌干扰法 ●仔细选择预防应激性溃疡的制剂 ●消化道去污染 ●肠内营养时，预防细菌污染营养液 ●适时去除有创装置和器具
细菌可由 身体其他 部位进入肺内 ，如口咽（口 腔分泌物、牙 菌斑）、窦室 、鼻腔、消化 道、呼吸机管 路及气管插管 等。
●保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换
●必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处
●大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥
●加强营养，增加皮肤抵抗力
压疮的预见性护理
●重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况
有了压疮怎么办
压疮分期（ NPUAP 2007） 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
跌倒的预见性护理
●进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴 ●认真履行告知义务，防跌倒标识醒目 ●提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） ●加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。 ●服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”原则 （起床前先躺3分钟、下床前先坐3分钟、站起前先慢慢活动3分钟）
★
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况
2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54.9%，我院为36.56%。
图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
1.全面控制交叉感染 ●严格执行手卫生，标准预防
对病人进行每一项操作前
●屏障式护理预防措施 ●操作时严格遵循无菌技术
思维 能动性
↗ ↗
↘
进行预测 和推理
↗
应当细心地观察，为的是理解；
应当努力地理解，为的是行动。
——罗曼· 罗兰
预见性护理：
护士运用护理程序对患者进行全面综合的 分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而
采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的
发生，提高护理质量和患者的满意度。
预见性护理：
1
分析判断
2
存在问题
4
回避风险
3
获得效益
护理干预
预见性护理的意义
●使护理工作由被动变为主动。 ●提高了护士独立思维与钻研的能力。
●调动了护士的积极性，体现其自身价值。
●促使了护士安全护理行为的养成。
预见性护理的意义
● 以先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理 纠纷和事故的发生。
● 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理
各种侵入性操作多
老年危重病人的预见性护理
1 2
护理并发症的预见性护理 导管相关感染的预见性护理
3
安全转运的预见性护理
1.护理并发症的预见性护理
危重病人常见的护理并发症
● 压疮 ● 跌倒 ● 坠床 ● 药物渗漏 ● 烫伤 ● 冻伤 ● 角膜干燥溃疡 ● 关节畸形、肌肉萎缩、垂足
● 非计划性拔管
美国压疮顾问小组（NPUAP）
膝关节 内外侧
髋部 股骨粗隆
肋 肩 部 峰
耳 部
易患部位的评估--俯卧位
足 趾
膝 部
肩 面颊 （男性） （女性） 峰 耳廓
生殖器
乳房
易患部位的评估—坐位 枕部 肩胛部
足跟 足趾
膝 部
骶尾部
压疮的预见性护理
●加强危险因素评估(压疮评估）
●翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作
●使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑
老年危重病人的预见性护理
老年科 李映晖
南丁格尔—护理札记
如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯，
你最好是转行不要再做护士，无论你有多么善良，
有多么喜欢护士这个职业，你也不适合做护士。
南丁格尔—护理札记
一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒
你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还有
什么意义?
“在我离开病人，在我不在的时候也不会 有不好的事情发生。”
3.呼吸机相关性肺炎的预见性护理
导管相关尿路感染的预见性护理
●严格掌握插管指征，每天评估，尽早拔管 ●严格执行无菌操作规程：3个无菌（无菌技术、无菌物品、无菌插管） ●选择合适导尿管 ●妥善固定，保证集尿袋高度低于膀胱，避免接触地面 ●保持管路通畅及密闭
●手卫生规范
●禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗 ●避免频繁更换导尿管
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 ●保持气囊压力 固定-防止脱管
密闭气道-保障正压通气 防止误吸-减少VAP的发生
●无禁忌症者床头抬高30-45°
25-35cmH2O
气管内气道
● 气管插管
气管内气道
●
气管切开
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
欧洲压疮顾问小组（EPUAP） 2009年联合定义
压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨 突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。
压疮的预见性护理-压疮的评估
易患人群的评估 危险因素的评估 易患部位的评估
●使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接
烫伤的预见性护理
●普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重
患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用 热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 ●热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布 袋或毛巾包裹 ●热水袋不宜直接接触患者皮肤 ●治疗部位有金属移植物者禁用热疗 ●使用热疗时，加强巡视，班班交接
压疮的预见性护理-压疮危险因素的评估
一问 活动 排泄 饮食 病症 二视 意识 痛觉 肌力 减压 措施
三查
四评 对照 Braden 评分 逐项 计分
五断
记录 结果 判断 危险 性
温度觉 潮湿度 移动力
易患部位的评估--仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
易患部位的评估--侧卧位
足跟 内 足趾 外 踝
血良好、局部无渗漏时方可使用
●输液过程中，加强巡视，观察局部情况，及时听取患者主诉
冻伤的预见性护理
●大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗，老年患者慎重冷疗 ●枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 ●冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用 ●使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓 ●使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃
药物渗漏的预见性护理
药物渗漏的预见性护理
●选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺
●长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺
●大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺
●长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特
殊化疗药物使用时要全程守候
●使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回
皮肤营养保护剂， 改善皮肤微循环和营 水胶体(超薄）敷料 养，增强皮肤屏障和 抵抗力，减轻压力
黑期（干性坏死期）
水解胶
机械清创 爱康肤银 藻酸盐类敷料
加速坏死组织 的分解与吸收 加速坏死组织 的分解与吸收， 吸收渗液 促进各种生长因 子的释放，刺激 毛细血管的生成 上皮细胞在湿性 环境里，移行的 速度更快
●烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况 ●约束前履行告知程序，签署知情同意书 ●按医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 ●床旁严密监护 ●使用床栏保护，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
● 镇静评分标准（Ramsay评分）
1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 • 充分镇静：Ramsay评分2、3级 • 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级
●全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、
黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色) 覆盖。
难以分期的压疮
●1.压疮的大小、潜行 ● 2.分期 ● 3.形状 ● 4.部位 ● 5.渗出液的量 ● 6.感染？ ● 7.疼痛？
压疮的治疗原则
● 减压
● 局部处理
● 全身支持治疗
绿期（高风险部位皮肤， 红斑期褥疮，慢性伤口周 边皮肤及创面愈合后）
服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。
怎样做好预见性护理
意识培养 能力培养
预见性护理意识的培养
护士必须认识到预见性护理能力是护士提高 工作效率，为患者提供最佳护理的实践必备能力。
预见性护理能力的培养
预见性护理能力的培养
1.
业务学习 2.
3. 4.
护理查房
对护士综合能力的培养 护士自身训练
预见性护理能力的培养
对气管如血管
●机械通气病人的细菌监控 ●VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
2.尽量缩短机械通气时间的延长 ●每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 ●每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日 间断唤醒 （机械通气时间超过3d，呼吸机相关并发症，如呼吸
机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深
III期压疮
●全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组 织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
IV期压疮
●全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
— 弗罗伦斯·南丁格尔
知道什么是该做的，什么是不该做的。
我们该做的：用预见性思维，
前瞻性的发现患者问题， 提供预见性护理。
预见性思维：
是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势 所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能 动性的表现。
决策者 ↓
↗
依据事物 发生、发 展的特点、 规律和趋 势
行为 能动性
从健康指导中检查和培训交流沟通能力
从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力 从抢救过程中考察及训练应急能力
综 合 能 力
从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力
老年危重病人的特点：
病程长，预后差，易合并并发症，常留有后遗症 各脏器功能低下，多系统、多种疾病并存 营养状况差、自身免疫力低下 病情危重、复杂、变化快 监护导线多，留置导管多
非计划性拔管的预见性护理
●妥善固定，标识清楚，班班交接
●风险评估，床旁监护
●保护性约束
●烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静
●机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管
●心理护理，健康教育
●舒适护理
2.三种导管相关感染的预见性护理
三种导管相关感染的预见性护理
1.导管相关尿路感染的预见性护理 2.中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
角膜干燥、溃疡的预见性护理
●加强眼部的清洁
●昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予
眼药水或眼膏点眼
●给予无菌凡士林纱布覆盖双眼
●给予胶布封住上下眼睑，启封时动作
轻柔
●防止异物入眼
关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理
●保持肢体的功能位置
●清醒患者指导床上主动活动，
昏迷患者定期加强被动肢体
功能锻炼
●双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足
中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
●遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，严格无菌操作 ●严格手卫生、标准预防 ●充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒，待干后再行操作 ●每天评估导管留置的必要性
●定期并及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件
●擦身时注意导管保护 ●选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 ●避免为预防感染而频繁更换导管，疑有感染立即汇报，及时拔管
可疑的深来自百度文库组织损伤
局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充 血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
I期压疮
●皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，
颜色与周围组织不同。
II期压疮 ●表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现
黄期（炎症反应期）
红期（肉芽生长期）
水胶体标准敷料
粉期（上皮形成期） 水胶体(超薄）敷料
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，
不同时期的伤口需要选择不同的产品。
在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论
输入文字
坠床的预见性护理
静脉血栓形成等发生率显著增加）
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 ●正确口腔护理，每2-6小时一次 ●局部细菌干扰法 ●仔细选择预防应激性溃疡的制剂 ●消化道去污染 ●肠内营养时，预防细菌污染营养液 ●适时去除有创装置和器具
细菌可由 身体其他 部位进入肺内 ，如口咽（口 腔分泌物、牙 菌斑）、窦室 、鼻腔、消化 道、呼吸机管 路及气管插管 等。
●保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换
●必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处
●大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥
●加强营养，增加皮肤抵抗力
压疮的预见性护理
●重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况
有了压疮怎么办
压疮分期（ NPUAP 2007） 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
跌倒的预见性护理
●进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴 ●认真履行告知义务，防跌倒标识醒目 ●提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） ●加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。 ●服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”原则 （起床前先躺3分钟、下床前先坐3分钟、站起前先慢慢活动3分钟）
★
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况
2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54.9%，我院为36.56%。
图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
1.全面控制交叉感染 ●严格执行手卫生，标准预防
对病人进行每一项操作前
●屏障式护理预防措施 ●操作时严格遵循无菌技术
思维 能动性
↗ ↗
↘
进行预测 和推理
↗
应当细心地观察，为的是理解；
应当努力地理解，为的是行动。
——罗曼· 罗兰
预见性护理：
护士运用护理程序对患者进行全面综合的 分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而
采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的
发生，提高护理质量和患者的满意度。
预见性护理：
1
分析判断
2
存在问题
4
回避风险
3
获得效益
护理干预
预见性护理的意义
●使护理工作由被动变为主动。 ●提高了护士独立思维与钻研的能力。
●调动了护士的积极性，体现其自身价值。
●促使了护士安全护理行为的养成。
预见性护理的意义
● 以先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理 纠纷和事故的发生。
● 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理
各种侵入性操作多
老年危重病人的预见性护理
1 2
护理并发症的预见性护理 导管相关感染的预见性护理
3
安全转运的预见性护理
1.护理并发症的预见性护理
危重病人常见的护理并发症
● 压疮 ● 跌倒 ● 坠床 ● 药物渗漏 ● 烫伤 ● 冻伤 ● 角膜干燥溃疡 ● 关节畸形、肌肉萎缩、垂足
● 非计划性拔管
美国压疮顾问小组（NPUAP）
膝关节 内外侧
髋部 股骨粗隆
肋 肩 部 峰
耳 部
易患部位的评估--俯卧位
足 趾
膝 部
肩 面颊 （男性） （女性） 峰 耳廓
生殖器
乳房
易患部位的评估—坐位 枕部 肩胛部
足跟 足趾
膝 部
骶尾部
压疮的预见性护理
●加强危险因素评估(压疮评估）
●翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作
●使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑
老年危重病人的预见性护理
老年科 李映晖
南丁格尔—护理札记
如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯，
你最好是转行不要再做护士，无论你有多么善良，
有多么喜欢护士这个职业，你也不适合做护士。
南丁格尔—护理札记
一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒
你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还有
什么意义?
“在我离开病人，在我不在的时候也不会 有不好的事情发生。”
3.呼吸机相关性肺炎的预见性护理
导管相关尿路感染的预见性护理
●严格掌握插管指征，每天评估，尽早拔管 ●严格执行无菌操作规程：3个无菌（无菌技术、无菌物品、无菌插管） ●选择合适导尿管 ●妥善固定，保证集尿袋高度低于膀胱，避免接触地面 ●保持管路通畅及密闭
●手卫生规范
●禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗 ●避免频繁更换导尿管
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 ●保持气囊压力 固定-防止脱管
密闭气道-保障正压通气 防止误吸-减少VAP的发生
●无禁忌症者床头抬高30-45°
25-35cmH2O
气管内气道
● 气管插管
气管内气道
●
气管切开
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
欧洲压疮顾问小组（EPUAP） 2009年联合定义
压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨 突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。
压疮的预见性护理-压疮的评估
易患人群的评估 危险因素的评估 易患部位的评估
●使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接
烫伤的预见性护理
●普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重
患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用 热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 ●热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布 袋或毛巾包裹 ●热水袋不宜直接接触患者皮肤 ●治疗部位有金属移植物者禁用热疗 ●使用热疗时，加强巡视，班班交接
压疮的预见性护理-压疮危险因素的评估
一问 活动 排泄 饮食 病症 二视 意识 痛觉 肌力 减压 措施
三查
四评 对照 Braden 评分 逐项 计分
五断
记录 结果 判断 危险 性
温度觉 潮湿度 移动力
易患部位的评估--仰卧位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
易患部位的评估--侧卧位
足跟 内 足趾 外 踝
血良好、局部无渗漏时方可使用
●输液过程中，加强巡视，观察局部情况，及时听取患者主诉
冻伤的预见性护理
●大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗，老年患者慎重冷疗 ●枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 ●冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用 ●使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓 ●使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃
药物渗漏的预见性护理
药物渗漏的预见性护理
●选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺
●长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺
●大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺
●长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特
殊化疗药物使用时要全程守候
●使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回
皮肤营养保护剂， 改善皮肤微循环和营 水胶体(超薄）敷料 养，增强皮肤屏障和 抵抗力，减轻压力
黑期（干性坏死期）
水解胶
机械清创 爱康肤银 藻酸盐类敷料
加速坏死组织 的分解与吸收 加速坏死组织 的分解与吸收， 吸收渗液 促进各种生长因 子的释放，刺激 毛细血管的生成 上皮细胞在湿性 环境里，移行的 速度更快
●烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况 ●约束前履行告知程序，签署知情同意书 ●按医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 ●床旁严密监护 ●使用床栏保护，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
● 镇静评分标准（Ramsay评分）
1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 • 充分镇静：Ramsay评分2、3级 • 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级
●全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、
黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色) 覆盖。
难以分期的压疮
●1.压疮的大小、潜行 ● 2.分期 ● 3.形状 ● 4.部位 ● 5.渗出液的量 ● 6.感染？ ● 7.疼痛？
压疮的治疗原则
● 减压
● 局部处理
● 全身支持治疗
绿期（高风险部位皮肤， 红斑期褥疮，慢性伤口周 边皮肤及创面愈合后）
服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。
怎样做好预见性护理
意识培养 能力培养
预见性护理意识的培养
护士必须认识到预见性护理能力是护士提高 工作效率，为患者提供最佳护理的实践必备能力。
预见性护理能力的培养
预见性护理能力的培养
1.
业务学习 2.
3. 4.
护理查房
对护士综合能力的培养 护士自身训练
预见性护理能力的培养
对气管如血管
●机械通气病人的细菌监控 ●VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离
呼吸机相关性肺炎的预见性护理
2.尽量缩短机械通气时间的延长 ●每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 ●每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日 间断唤醒 （机械通气时间超过3d，呼吸机相关并发症，如呼吸
机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深