河北北方学院病案信息学期末试题

一体化病案（IMR）：指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案。将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。病案：是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。病案集中管理：指医疗机构依据国家的相关法律法规，利用现代化的管理方法，对医疗工作中每个环节产生的大量医疗信息进行全面系统的收集、整理、分析、存储保管、质量检查等而实施的一系列方法和手段。

出诊医师分类：普通门诊，专科门诊，专家门诊，特需门诊。病案管理工作的索引类型：病人姓名索引（汉语拼音法、四角号码法、汉语拼音和四角号码法合用的编排方法）；病案号（病案的唯一标志）。医师签名要体现三级制: 住院医师，主治医师，主任医师或副主任医师。病案集中管理分为：一号集中制、两号集中制、一号分开制、两号分开制。住院统计常用指标：门诊、住院、急救医疗、医疗质量、手术、医技、疾病（统计指标）。

病案的保存方法：1.无限期地保存所有病案2.选择性保存病案3.缩微或光盘储存病案4.采用过滤的方法（活动性病案、不活动病案）。

计算机挂号系统程序的设计：1、编号子系统：制作医师出诊表2、挂号系统：完成挂号操作3、挂号信息传输系统：打印查号条、提供病案使用4、数据统计系统：病人、医师、挂号员工作量5、财务管理系统：结算挂号收入

病案供应工作的任务：1.负责门、急诊，住院和健康保健病案的供应2.负责供应病案的回收、整理、排序；3.负责回收病案的归档；4.负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作5.负责宣传和解释有关供应病案的规章制度。

门（急）诊病案的作用：1.可以作为病人和医院双方的法律依据；2.可以为医院门诊医生的考核提供依据3.对医院的医疗质量、诊断水平的提高和医院的技术进步也具有重要的价值。

建立病人姓名索引流程：1.病人信息的采集（审核）2.核对病人身份证明资料（查重）3.填写病人姓名索引卡（建立索引卡，并录入数据库中）4.病人姓名索引的保存（编排存储）。病人索引主要内容：病人的姓名；病人的联系地址；病案号；病人的身份证号；病人的出生日期及年龄；国籍、民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料；可附加的资料等。

完整的门（急）诊病案：病人的基本信息资料要详细、完整；医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰；医生签字要清楚；各种检查、检验报告单齐全；收集与病人相关的一切医疗资料；严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管。

病案的基本内容：1.病人鉴别资料2.病人的病史纪录3.相关体格检查记录4.病程记录5.诊断及治疗医嘱6.病人知情同意书7.临床观察记录8.操作及实验室检查报告9.医疗结束时的结论。病案可供摘阅的范围：1.科研需要及医师撰写论文2.病人需要到外地医院就医的病情摘要3.医疗行政部门的检查调查4.社会方面的使用。病案可供复印范围：1.门（急）诊病历2.住院记录3.体温单4.医嘱单5.检验报告单6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉同意书10.病历报告但11.出院记录。病案供应种类：1.门、急诊病案供应2.预约病案供应3.住院病案供应4.科研、教学病案的供应。特殊病案管理：死亡病案、标识临床医学发展史的病案、有医疗缺陷记录的病案、与历史、政治有关的病案。

病案信息作用：医疗作用、临床研究与临床流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、医疗付款作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用、历史作用。出院病案主要内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、诊疗计划、报告单、体温表、医嘱单、新生儿病历、护理记录、尸体病历检查报告、其他医疗文书。

医疗付费主要方式：被保险方：1.最低起付标准方式2.比例分摊方式3.最高保险限额方式4.混合方式；保险方：1.按服务项目付费2.按病种付费3.按住院日定额付费4.按人头付费。

归档方法：1.按姓名归档：只适于病案数量很少或病人流动量非常小的诊所2.按户口集中存放归档：用于社区医疗机构，其以家庭户口为依据。

3.按号码排列归档

4.病案号的色标编码归档。按号码排列归档：数字顺序号归档、尾号归档、尾号切口归档法、中间号归档法。数字顺序号归档：直接将病案按数字自然顺序排列归档。可反应病案建立的时间顺序。易于掌握、简单易行，易于检索号码连续的病案。我国过去及现今使用的归档方法：色标编码法。1.彩色色标编码法（尾号色标编码、中间号色标编码、顺序号色标编码）2.单色色标编码法。

住院病人信息采集工作常用的表格/住院病人临床应用表格：1、住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表。2、临床医疗部门填写的各种临床信息表单。病案表格的常用表格：1.外观整洁、整齐、美观，费用合理；2.存储、归档方面，利于检索；；3.表格容易辨认，内容易理解；4.易于相关人员的填写和使用5.易于解释，能够清楚地传达信息及指令。

挂号方式：1)集中挂号：一般医院大都采用集中挂号，且将一层大厅作为挂号地点。 2) 分散挂号：能够迅速分流病人，且分诊更为准确。但不能在第一时间知道挂号信息；不能在一个地点挂多科号；需要更多的挂号员、挂号空间及设备。