急性冠脉综合征

危险度分级
对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下： 对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下： ST段抬高型AMI
• 如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史 者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I） 显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全 甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危 组 • 否则，属中、低危组
急性冠状动脉综合征
浙江大学医学院附属第一医院 《中华危重症医学杂志（电子版）》 陆远强
定
义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS） 急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
• 是指一组心血管急危重症 • 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥 样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成， 加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导 致冠脉血流突然减少甚或中断 • 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意 义的ST段及T波变化异常
定
临床上，ACS包括： 临床上，ACS包括： 包括
义
• 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris， UAP） • 非ST段抬高型AMI • ST段抬高型AMI • 心脏性猝死
机
破裂与否
制
ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及 ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及
• 尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破 尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小， 裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓， 裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最 易引发ACS 易引发ACS
血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂
• 如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小 板作用
出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用 严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用
抗凝治疗
普通肝素：
• 先以80 U/kg的负荷量静注，继以15～18 U/（kg·h）的剂 量维持；或皮下注射5000～10000 U，每12小时1次 • 每6小时监测APTT和调整用量，使APTT在正常对照1.5～ 2.3倍范围内
治疗对策
ACS患者的早期治疗，治疗总则包括： ACS患者的早期治疗，治疗总则包括： 患者的早期治疗
• 减少梗死心肌的坏死面积 • 预防主要心脏性并发症的发生 • 防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应 尽早快速除颤
治疗对策
对于UAP或非ST段抬高型AMI， 对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而 UAP或非ST段抬高型AMI 非溶栓， 非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要 对于ST段抬高型AMI 早期、充分、 ST段抬高型AMI， 对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再 灌注乃是治疗的核心， 灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠 脉，挽救心肌和生命 对于心脏骤停者， 对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰竭， Killip分级在III级以上；II、III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24秒； 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。 病情危急时，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，可静脉使用：
• 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 • 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服， 最大剂量每日40 mg • 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服 • 有肝病史或大量饮酒者，应注意不可解释的弥漫性肌痛、 肌紧张/肌无力及肌酸磷酸激酶显著升高（肌溶解），严 重肾衰者慎用
镇 痛
吗啡：3～5 mg静注，每5分钟可重复，总量 不宜超过15 mg 哌替啶：50～100 mg肌注或静注，每4小时可 重复
• 副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 • 若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之
再灌注治疗
溶栓治疗
• 静脉内溶栓 • 冠状动脉内溶栓
可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重 组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等
硝酸异山梨酯注射液， 硝酸异山梨酯注射液，ISDN
• 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液， 单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
• 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg，以 后每日50～100 mg 氯吡格雷（波立维）：
• 选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复 合物活化 • 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
谢 谢！
危险度分级
此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI UAP继发心 ST段抬高型AMI或 此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心 血管事件危险的价值亦高： 血管事件危险的价值亦高：
• • • • • • • • • 年龄＞65岁 至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素 既往冠心病史 ST段明显下移 近24小时内至少有2次心绞痛发作 近1周内有服用阿司匹林史 血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I升高 血浆纤维蛋白原升高 血中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高
机
制
ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所 ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所 段抬高与非ST段抬高型ACS 差异
• 在ST段抬高型ACS，形成以纤维蛋白为主的红色 血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶 栓 • 在非ST段抬高型ACS，形成以血小板为主的白色 血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的 完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓
危险度分级
对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下： 对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下： ST段抬高型ACS
• 高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心 高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛， 小时内反复发作静息性心绞痛 绞痛，胸痛持续时间＞20分钟 发作时ST段改变＞ 分钟， ST段改变 绞痛，胸痛持续时间＞20分钟，发作时ST段改变＞0.1 mV，肌钙蛋白T mV，肌钙蛋白T或I升高 • 中危组：1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发 中危组： 个月内出现的静息性心绞痛， 48小时内无发 作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟 分钟， 作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟，发作 ST段下移 段下移＞ mV，肌钙蛋白T 时ST段下移＞0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高 • 低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间＜20 低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间＜ 分钟，发作时ST段下移≤ ST段下移 mV，肌钙蛋白T 分钟，发作时ST段下移≤0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常 • 当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1组归类 当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1 • 如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1级 如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1
• 艾司洛尔：0.05～0.2 mg/（kg·min），静脉泵或静滴维持 • 美托洛尔：每次5 mg，缓慢静注，隔5分钟可再给1～2次，继以口服维持
口服剂量：
• 阿替洛尔：每次6.25～50 mg，口服，每日2次 • 美托洛尔（倍他乐克）：每次12.5～50 mg，口服，每日2～3次
用药需严密观察，使用剂量必须个体化
低分子量肝素钠：
• 无需实验室监侧 • 每次120 IU/kg，每12小时1次，腹壁皮下注射，最大剂 量为10000 IU/12h • 至少用药6日，必要时还可延长
常见副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症 如遇本品过量引起的出血，可用鱼精蛋白拮抗
他汀类调节血脂药物
此类来自百度文库物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
再灌注治疗
介入治疗
• 经皮腔内冠脉成形术（PTCA） • 同时可施行冠脉支架术（STENT）
急诊冠脉旁路移植术（CABG）
硝酸酯类
硝酸甘油
• AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油24～48小时，然后改用口 服硝酸酯类制剂 • 静脉泵注射：10 μg/min开始，每5分钟增加5 μg/min，增至症状控制、血 压正常者收缩压降低10 mmHg或高血压患者收缩压降低30 mmHg，最大剂量可 达200 μg/min • 持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后若疗效减 弱或消失，可增加剂量 • 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 • 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分） • 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用
心肌营养治疗
葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） ATP和辅酶A 维生素C 1，6-二磷酸果糖
控制危险因素
戒烟 控制体重至理想体重 坚持每天锻炼 进食低脂饮食 控制血压，使之低于130／85 mmHg 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平 控制胆固醇水平，使LDL＜100 mg／dl，HDL ＞40 mg／dl
Killip分级（泵衰竭） Killip分级（泵衰竭） 分级
I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压 轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率 0～5% II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两 肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但＜20 mmHg， 心排血量轻、中度降低，病死率10～20% III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左 室充盈压明显增高（≥20 mmHg），心排血量降低，周围血 管阻力增高，血压正常或降低，病死率35～40% IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈 压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率 85～95%
常规措施
绝对卧床休息 吸氧 心电、血压及血氧等监测 建立静脉通路 饮食和通便
• 禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食 • 使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰
若收缩压＞90～100 mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油 立即行12导联心电图 若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏