最新 急性冠脉综合征处理流程
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。
【病史采集】1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。
2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。
3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。
【诊断】非ST段急性冠脉综合征（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。
（2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
（3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。
急性ST段抬高型心肌梗死（1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
急性冠状动脉综合征
Thrombolysis PTCA
6.5
CCU era Reperfusion era
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大。
个/1000例次溶栓
40
35
30
20
10
0
0～1
25 19
4. 斑块不稳定、破裂, (他汀类、ACEI类药物)
（二）STEMI的再灌注治疗
原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救
受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法：
1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 (ACEI)
B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压
C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟
D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病
目的：促使ACS临床类型和危险分层向受益方向 转化，从而减少ACS的病死率和致残率
（一）非ST抬高的ACS的干预对策
原则：抗栓不溶栓
有效地阻止ACS时的高凝状态
对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗：
1.缺血相关冠脉未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度 改善有限，反而增加AMI发生率和其他不良事件的危 险性。
（3）钙拮抗剂类
扩张冠脉，改善侧枝循环；缓解冠脉痉挛，增加其血流量；减 慢心率的钙拮抗剂更适于ACS的治疗。
急性冠脉综合征的诊疗
介入治疗方法
心脏介入治疗通过血管直接处 理狭窄或闭塞的冠状动脉，可 以包括球囊扩张、支架植入等 手段，减少手术和并发症风险， 缩短住院时间，提高治疗效果。
病因和发病机制
冠心病是引起急性冠脉综合征的主要病因之一。冠心病前期常规检查如心率监测、心电图比较常规。冠 心病的预防措施包括饮食调理、减轻工作压力、加强锻炼，远离烟、酒等不健康的生活方式，及时接种 流感、肺炎疫苗等。
治疗原则
稳定危重病情
保持一个平静的环 境、卧床，控制疼 痛等症状实施必要 的安全措施。
防治并发症
急性冠脉综合征并 发症主要包括心律 失常、心肌梗死、 心力衰竭等。必须 进行有效处理。
规范用药
药物治疗是治疗急 性冠脉综合征最常 用的方法之一。不 规范用药容易引起 严重的不良反应， 如不适当使用抗凝 血药物会导致出血 等。
急性冠脉综合征的诊疗
急性冠脉综合征是一组由冠状动脉供血不足引起的临床综合征，是心脏病的 一种常见类型。本次介绍急性冠脉综合征的病因、分类和治疗措施。
定义和分类
冠状动脉的结构
冠状动脉是心脏血管系统中最 重要的部分，为心肌供氧、能 量和营养物质，灌注能力随年 龄增加而逐渐下降。
心肌梗死和不稳定性心 绞痛
手术介入治疗
如果药物治疗效果 不佳，可考虑采取 介入操作，包括血 管成形术、支架扩 张术、球囊扩张术 等。
药物治疗
1
抗血小板药
防治血栓形成和血栓栓塞。如肝素、阿司匹林、普罗万巴等。
2
抗凝药
减少血栓形成，防止心脏再次缺血。如华法林、达比加群等。
3
急性冠脉综合征的介绍及护理(最新)
非ST段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无ST 段抬高心梗（NSTAMI）
3 临床表现
Chloe Bosco的主要临床表现为心绞痛进行性加重；新进发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛； 梗死后心绞痛（AMI24小时后）。
4 治疗方法
Chloe Bosco
治疗方法
急救措施：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休 息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下 含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。
“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEAMI患者，采用溶栓 或介入治疗（PCI）方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降 低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。
ACS病人病情危重，变 化迅速，随时可能出现 严重的并发症
常规持续监控心电、血压，对 各种心率失常及时识别，并报 告医生。有低血压者给予血压 监护直到血压波动在正常范围
急性心肌梗死病人还要定时进行 心电图检查和心肌酶谱的检测， 了解急性心肌梗死演变
6 护理要点
Chloe Bosco
护理要点
1.休息，STEAMI患者绝对卧床休息。 2.即予心电监护，做好除颤准备。（注意电极位置应避开除颤区 域和心电图胸前导联位置） 3.对拟诊AMI胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林162-325mg。（有 禁忌症或已使用阿司匹林除外） 4.迅速配合医生完成各项检查和危急分层：10分钟内完成临床检 查，包括病史、简单体检。ECG、心酶、肌钙蛋白检测等。 5.常规给予吸氧，3-5L/min。
治疗方法：药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。
5 病情监测
Chloe Bosco
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
急性冠脉综合征
3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
急性冠状动脉综合征分类：
由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物［肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）］测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
图33-1急性前壁心肌梗死的心电图表现
知识点
心肌损伤标志物
1.敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时测定血清心脏标志物。
2.肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。
知识点
AMI诊断标准
AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
【全文】院内发生ACS或心脏骤停的处理流程
流行病学
急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性梗死，本病既往在欧美常见，美国35~84岁人群中年发病率男性为71‰，女性为22‰，每年约有150万人出现急性心肌梗死，45万人发生再次心肌梗死。根据中国心血管病报告数据，急性心肌梗死的发病率不断增高，死亡率亦呈整体上升趋势。
观察口腔有无异物，清除口、鼻腔内异物，压额抬颏等三种方法开放气道。
开放气道（A）
开放气道方法
仰头举颏法
双手抬颌法（适用于颈、脊椎损伤时）
仰头抬颈法（现基本不采用）
伤病员下颏经耳垂连线与地面呈90度
判断呼吸，若无自主呼吸，则进行人工呼吸!
人工呼吸（B）
口对口人工呼吸
仰头举颏打开气道；捏紧鼻孔；张大口包紧其口唇；
心力衰竭
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
治疗目标为即刻缓解患者心肌缺血的情况，并预防严重的不良后果，如心肌梗死、再梗死或死亡。治疗手段包括抗缺血治疗、抗血栓治疗及根据危险度分层进行有创治疗等。
急性ST段抬高型心肌梗死
强调及早发现、及早住院、住院前就地处理。治疗原则为尽快恢复患者心肌的血液灌注，维持患者的正常心脏功能，及时处理并发症，防止患者猝死，使患者度过急性期的同时，能够在康复后保有尽可能多的正常功能的心肌。
临床表现
基础生命支持---C A B 1.人工胸外按压 (Circulation)2.开放气道（Airway)3.人工呼吸 (Breathing)
心脏骤停的处理
拍肩、呼叫，证实病人意识丧失，看急救开始时间。
判断意识
拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！同志、你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失。
心肺复苏可以终止的条件
伤病员已经恢复自主呼吸和心跳医务人员确定被救者已经死亡