1例妊娠合并甲亢、甲亢性心脏病并发急性心力衰竭护理体会

1例妊娠合并甲亢、甲亢性心脏病并发急性心力衰竭护理体会

标签：妊娠；甲亢性心脏病；心力衰竭；护理

妊娠合并甲亢属高危妊娠，常合并严重的并发症，妊娠高血压综合征（简称妊高征）、流产、早产、胎儿窘迫等发生率均高于正常妊娠[1]，并可因孕期、临产、分娩、精神刺激等诱因加重甲亢症状诱发严重并发症。甲亢性心脏病则是甲亢最常见和最严重的并发症之一[2]，如不及时得到有效治疗，常引起急性心力衰竭及甲亢危象发生，威胁母婴安全。笔者所在科室于2012年4月11日收治1例妊娠合并甲状腺功能亢进性心脏病并发急性心力衰竭患者，经积极抢救、治疗和科学护理干预后，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，26岁，孕3产1孕32+2周，因咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸闷，双下肢水肿于2012年4月11日05时8分入院。患者孕前患甲状腺功能亢进，服丙硫氧嘧啶治疗中，平素月经正常规则，停经后到本院就诊建卡按高危孕产妇与内科医生共同管理，定期高危门诊检查与随访，密切监测甲状腺功能，及时调整甲状腺药物用量。1月前反复出现双下肢水肿，轻微活动后出现心慌、心悸、气促、乏力，经休息后好转，2天前出现症状加重伴咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸闷，不能平卧，呼笔者所在医院出诊，平车送入院，查：T 37.0 ℃，P 144 次/min，R 36 次/min，BP 140/80 mm Hg。神志清楚，精神较差，较烦燥，面色、口唇重度紫绀，呼吸急促，肺底部可听到持续性湿啰音，心音有力，率较快，心尖部闻及Ⅲ级吹风样杂音，甲状腺肿大，双下肢中度水肿，腹部隆起似孕月大，胎心音好，140次/min，头先露。入院后即给予给氧、强心、利尿、镇静、扩张血管及抗甲状腺功能亢进及促胎儿肺成熟药物等抢救治疗措施，完善相关辅助检查。查：TSH<0.1 μIU/m l，T4 27.5 μg/dl ，T3 5.29 ng/ml，FT3 16.21 pmol/L，FT4 29.6 pmol/L；DR检查提示心脏向左扩大，心衰并肺水肿；心脏彩色B超提示：二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；动态心电图检查示窦性心动过速、非特异性T波异常等。经过产科、内科12个小时共同配合诊断、抢救治疗护理后，急性心力衰竭症状得到明显改善，面色、口唇紫绀减轻，血气分析提示氧分压及氧饱和度明显提高，肺底部持续性湿啰音逐渐减少，心率减慢，测P 108次/min，R 24次/ min，患者自觉症状好转，经20多天的精心治疗护理后查：T 36.8 ℃，P 96 次/min，R 20次/min，BP 120/72 mm Hg。TSH 0.33 μIU/ml，T4 13.7 μg/dl，T3 2.29 ng/ml，FT3 7.8 pmol/L，FT4 424.1 pmol/L；双下肢水肿消失，经患者签字同意于2012年5月5日，孕35+5周时行静脉滴注缩宫素引产经阴道顺利娩出一活男婴，体重2000 g，1分钟评分10分。5月12日出院，住院时间共31 d。

2 讨论

2.1 急救护理

入院时患者处于生命垂危之际，护理人员必须熟练掌握产科急性心衰期急救

技能，及时落实抢救措施，争取有限时间，保障母婴安全。立即协助患者取半卧位（头和躯干抬高到45°），双下肢下垂，以增加外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善呼吸困难；予以50%酒精湿化高流量（6～8 L/min）氧气吸入，立即双管输液，迅速遵医嘱予强心、利尿、镇静、扩血管、抗心律失常、抗甲亢及促胎儿肺成熟药物；安置导尿管，协助完成各项辅助检查；床旁心电监护、胎儿心电图、胎心监护、床边B超的运用；并及时做好护理记录。

2.2 加强观察和护理，及时发现异常，迅速处理是急性心力衰竭期抢救成功的关键

（1）加强巡视，密切观察急性心力衰竭症状与体征：观察患者面色口唇是否红润，心悸、烦躁、胸闷、气促、咳嗽、咳痰、水肿等有无改善；监测心律、心率、呼吸、血氧饱和度、血压、尿量、24 h 出入液量、血气分析等的变化[3]，以及时发现变异心律、心肌缺血、传导阻滞及电解质紊乱等，以判断急救效果。（2）加强甲亢症状体征观察和护理，预防甲亢危象发生：如乏力、多汗、怕热、食欲亢进、多食易饥等高代谢症候群观察，关注突眼及甲状腺肿大程度等；预防甲亢危象的发生，如出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、心率增快达140 次/min 以上、恶心、呕吐、腹泻等症状时，要加强警惕，及时报告医生进行处理；按医嘱检验游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）游离甲状腺素（FT4），因妊娠期间甲亢的诊断依赖于血清FT4和FT3水平[4]，故测定血清FT3和FT4水平更能准确反映甲状腺功能状态。本患者经积极抗甲亢治疗后FT3下降到7.8 pmol/L，FT4 下降到24.1 pmol/L ，甲亢症状明显好转，无甲亢危象并发症发生。（3）密切观察胎儿情况：发生心力衰竭时，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。加强胎儿情况监测，胎儿心电图、胎心监护仪、床边B超的运用，及时了解胎儿宫内变化情况，做好随时剖宫产手术的准备，在提高孕产妇的安全系数的同时，尽可能降低围生儿的死亡率。

2.3 药物治疗护理

一般将利尿剂、洋地黄和血管扩张剂视为治疗心衰的“三大法宝”[5]。洋地黄治疗，首选去乙酰毛花苷，奏效后改服排泄较快的地高辛维持，因孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，所以应用地高辛等洋地黄制剂的患者服药前常规数心率，当心率小于60 次/min 时报告医生，暂停服药，在服药过程中还要加强注意患者有无洋地黄中毒症状出现，如：黄绿视、恶心、呕吐、头昏、心律失常等；应用血管扩张剂扩张静脉和动脉血管，减轻心脏前后负荷。临床常用酚妥拉明或硝酸甘油。如果上述 2 种药物效果欠佳则选用硝普钠，该药效果显著，可迅速改善心功能。但可引起高铁血红蛋白血症和氰中毒，对胎儿有一定损害，但在病情危急时应以母亲安全为先仍可选用，可快速控制心衰为进一步治疗争取时间[6]；甲亢合并心力衰竭患者常使用利尿剂容易丢钾，加之患者往往食欲欠佳，钾摄入不足，所以容易发生低钾血症，在低血钾、高血钙的情况下更易洋地黄中毒，引起心律失常[7]，故须密切注意心电图、电解质和血象变化，记录24 h 尿量；应用镇静药时注意呼吸情况，观察是否有呼吸抑制；服用抗甲状腺功能亢进药物丙基巯氧嘧啶时要注意观察药物不良反应出现，如：白细胞有减少、发热、皮疹、感染、肝功能损害等。经严密观察本病例无上述不良反应发生。2.4 维持