病例分析6-10(2)

感染性心内膜炎

病历摘要

男，68岁，间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿3月。

患者3个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热，体温约波动在37.5～38.℃之间，自觉症状尚可，日常生活和工作不受影响，在住宅楼附近的社区诊所就诊，静滴抗生素(类型不详)后，体温降至正常，但间隔2-5天后，患者又出现发热，再次使用抗生素后体温又可以降至正常，但停药后间隔几日又重新出现发热，仍为中低度热型，自测体温未超过39℃，患者未引起明显重视，一直间断在社区诊所使用抗生素，三周前感到体力明显下降，上三层楼感觉费力，食欲下降，腹胀，体重明显减轻，有时候出现双下肢轻度水肿，到附近医院消化内科就诊，行肝胆B超、胃镜、结肠镜和腹部CT检査，未发现异常，患者要求做心脏B超，心脏B超提示二尖瓣极重度关闭不全，左心扩大，EF38％，遂入住心内科，结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况，该院心内科考虑感染性心内膜炎可能，于是停抗生素做血培养，多次血培养结果提示牛型链球菌，患者要求出院，转入我院继续治疗。

家族史:无特殊

既往史:因为患者既往有10年二尖瓣脱垂病史，但未行治疗，无其他慢性病病史。

查体：患者轻度贫血貌，精神差，无力体型，T37.2℃，R22次/分，P96次/分，BP100/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，二尖听诊区可闻及明显收缩期杂音约Ⅲ级，性质柔和，向腋下传导，未闻及弃马律，颈静脉充盈，肝颈征阳性，肝肋下1指，双下肢轻度凹陷性水肿。神经等系统检查未见异常。

相关检查：

1.血常规WBC11.3G/L:RBC:4.22×1012/L;HGB 90g/L，PLT 332x109/L。

2.ESR28mm/h。

3.动脉血气分析(未吸氧)未见异常。

4.心脏超声：二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣多发赞生物形成，左心扩大，左室6.8cm EF38％。

5.血培养:因患者外院血培养有阳性结果(牛型链球菌)，而且忠者近一周一直在使用抗生素，未进一步行血培养。

初步诊断

①心脏瓣膜性疾病，二尖瓣重度关用不全，心力衰竭，心功能Ⅲ级;

②亚急性感染性心内膜炎。

诊断依据

亚急性感染性心内膜：

（1）患者病史较长，约三个月。

（2）心脏超声结果提示二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣多发赞生物形成，左心扩大，EF38％。

（3）血培养阳性且是感染性心内膜炎常见致病菌---链球菌感染。

治疗原则

1、抗感染（哌拉西林+他唑巴坦和依替米星注射液联合抗感染治疗10天）

2、纠正心衰（ACEI、螺内酯、倍他乐克和间断使用利尿剂）

3、择期转入心外科，行二尖瓣置换手术，

扩张型心肌病

病历摘要：

男性，66岁，反复胸闷气促2年，再发加重10天。

患者2年前出现活动后胸闷、气促，休息后能好转，但症状易反复，发作时无头昏晕厥，无恶心呕吐，曾在当地卫生所行相关检查，考虑“扩心病”并予以相关治疗，具体用药不详，病情无明显好转。10天前，患者受凉后出现胸闷气促，较前明显加重，伴咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，遂就诊我院。外院资料示超声心动图:全心扩大，以左室为重，左室舒张功能及收缩功能明显减低，多瓣膜关闭不全。

查体：T36.5℃，R18次/分，P86次/分，BP100/70mmHg。神志清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏;唇绀;颈静脉充盈;胸廓无畸形，双肺呼吸均匀，双下肺可闻及湿啰音；心界大，心尖搏动于左第五肋外2cm处，心尖可及Ⅳ/6收缩期杂音;腹平坦，肝牌肋下未触及肿大:双下肢重度凹陷性水肿。

实验室及影像学检查

1、心肌酶和肌钙蛋白：正常

2、血尿便常规：正常

3、肝肾功能、血脂血糖：正常

4、甲状腺功能：正常

5、凝血功能、D-二聚体：正常

6、NT-proBNP：7226ng/L

7、心电图：左室大。

8、胸片：双肺纹理增多模糊，心影增大，向两侧扩大。

9、心脏超声：全心扩大，室壁变薄，室壁运动减弱，二三尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣肺动脉瓣轻度关闭不全，EF 18%。

诊断

①扩张型心肌病，心功能不全Ⅳ级;②呼吸道感染。

治疗原则

1.抗感染:左氧氟沙星0.2 iv drop bid

2.改善心功能（雅施达4mg qd；双氢克尿噻20mg bid；螺内酯20mg qd；地高辛0.125mg qd单硝酸异山梨酯缓释片30mg qn）

3.待病情稳定后，加用“倍他乐克”，小剂量开始。

心包炎

病例摘要

男性26岁，发热、胸闷3周，加重1周.

患者3周前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，轻咳，无痰，间段性前胸钝痛，当地诊所曾间断给予输液、抗感染治疗，但胸闷逐渐加重。上午体温37℃，午后体温38℃左右，一周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起。1天前到当地医院行超声心动图检查提示心包积液，经超声心动图定位下进行心包穿刺，抽出淡黄色液体100ml，为进一步诊治入院。发病以来睡眠差，体重无下降，大小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T 37.5℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg，神志清，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，未闻及干

湿性啰音。心界向两侧扩大，心率98次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛。脾未及。双下肢无水肿，无奇脉。

实验室检查：心包积液常规：黏蛋白定性（Rivalta）试验（+），不凝固，有核细胞计数2400*10^6/L，ADA 60U/L，LDH 250U/L。

初步诊断

急性渗出性心包炎

心包积液（结核性可能性大）

诊断依据

① 青年男性，急性病程

② 发热、胸闷3周，加重1周。

③ 查体：半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。

④ 超声心动图提示中量心包积液

⑤ 心包积液为渗出液，ADA和LDH增高。

鉴别诊断

① 病毒性心肌炎

② 心力衰竭

③ 甲状腺功能减退症

进一步检查

① 胸部X线片

② 血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD试验。

③ 病毒学检查