我市异地就医管理存在问题及解决办法

我市异地就医管理存在问题及解决办法

【关键词】就医管理；异地

doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.629 文章编号：1004-7484（2012）-06-1741-02

异地就医管理一直是医疗保险工作的难点，做好异地就医管理工作，是当前我国社会经济发展的国情和医疗保障制度发展亟待寻求解决地突出问题，随着参保面的扩大和流动人口增多，人口老龄化，异地就医的需求会更多。完善异地就医管理，解决这部分参保人数的医疗需求，是医疗保险工作的一项重要内容。结合我市实际情况，对就我市异地就医管理工作进行必要探索和改革：1 异地就医人员类型

1.1 异地安置退休人员（退休回原告籍、投奔子女或另行选择居住地），约占13%。

1.2 长期驻外工作人员；（企业异地分支机构个体异地经商人员等）；约占8%。

1.3 临时外出急症住院人员，约占2%。

1.4 限于我市医疗条件，转上一级医院就医的约占75%。2 异地就医管理办法

2.1 异地安置的退休人员填写《异地就医申请表》，在居住地选择二级以上，二所医保定点医院做为就诊医院，因病住院时，在已选定占医院就医，并于入院3日内电话通知我市医保中心。住院期

间，由所住医院经治医生及护士代为身份确认，并在异地就医申请表的复印件上签字，异地医院要医保办公室登记盖章。出院后备齐报销材料回我市医保中心办理报销。

2.2 受我市医疗条件所限，需转往上级医院的，由就诊医院医保办公室办理转诊转院申请，转往吉、长二市定点医院；吉、长二市定点医院不能诊治的，由吉、长二市定点医疗机构出具转诊转院证明，省内能诊治的不转往省外；确需转往省外上级医院诊治的，由省内三级医院出具转诊转院证明。

2.3 临时外出因急症入院的，由单位或亲属持急诊入院病志、诊断等病情资料，在3日内到医保中心办理补办转院手续。

2.4 在异地发生的医疗费用均由参保人垫付，出院后持报销回医保中心办理报销手续。

2.5 报销待遇及起付标准上实行差别化管理。既保障参保人的利益，又避免医保基金浪费。①对申请了异地安置人员的起付线设为600元，报销比例为70%；②在省内定点医院就医发生的医疗费报销待遇同本地医疗机构，起付线为400元，报销比例甲类项目在职为80%，退休为85%，乙类项目为70%；③经批准异地转诊就医所发生的符合规定的医疗费用，省内非定点的起付线为800元，省外的起付线为1000元，医疗费报销比例均为70%。未办理转诊审批程序，自行发生的医疗费用原则上不予报销。

2.6 我市设计的异地就医申请表及转诊、转院申请表上，增加了

粘贴参保人的医保卡的复印件栏目，在复印件上加盖我医保中心转诊章，并设计了就医医院代为身份确认栏，要求患者在住院期间，由所住医院经治医生及护士协助按医保卡复印件照片身份确认，核对医保卡确系本人住院后在身份确认栏上签字，并由院医保办登记复核盖章，堵塞了异地就医发生冒名住院的漏洞。

2.7 执行定期查房和重点稽查制度。正常每月1-2次对吉、长二市的在院患者到病房进行查房或对已出院患者到所住医院核实费

用真实性。对在接待异地报销的审核中发现的有疑点的票据，或超大额票据组织稽查。通过定期查房和重点稽查查处了多起假收据、假清单、假病历等骗保案件，进行必要处罚。提高了参保人的自律性，降低了违规行为发生率，从而保证了医保基金安全。3 存在的问题

3.1 医疗费用不能异地结算，医疗待遇支付不及时。异地就医人员须先垫付全部医疗费，出院后凭相关医疗材料回本地报销，结算等待时间长。重病患者须继续治疗的会因没有足够资金垫付医疗费影响到疾病的后续治疗。特别是异地安置在南方等偏远地区的退休人员，往返奔波非常不便，有的报销的钱不抵路费钱，挫伤了参保的积极性。

3.2 异地就医监管难度大，个别存在过度医疗、医疗欺诈等行为。医疗资源的分布不均和患者的趋同大医院心理，导致转往异地上级医疗机构就医的人员逐年增加，医疗费用持续增长，致使县区级基

层统筹地区医保基金负担相对较重。同时，又缺乏对医疗机构过度医疗行为的有效制约。异地就医行为中，医保中心无法象管理本地定点医院那样建立多渠道的监督机制，无法实现定点医疗机构与参保人间的相互制约。一方面难以保障广大异地就医人员的合法权益；另一方面，存在冒名住院，过度检查和开药和套取医保基金的风险。以上我市异地就医管理存在的问题，也是各地医保经办机构普遍面对的问题，究其原因是：

3.3 各地医疗保险政策的差异性，使异地人员医疗待遇不公

3.3.1 医疗保险基金运行的封闭性，使异地人员医保关系不便流动，看病在居住地，报销回参保地，致医疗待遇支付滞后。

3.3.2 医疗机构的趋利操作，产生过度医疗，致医疗费上涨，加重参保人及医保经办机构负担。

3.3.3 属地管理与异地行为的不对称性，增加了异地管理成本，医疗监管仍力不可及。

3.3.4 医疗监督手段缺少契约性，使异地医保管理责任心缺乏，身份确认和医保办签审往往流于形式。4 解决的办法

4.1 省内定点医院联网结算在病人相对集中的吉、长二市实现联网。实现异地住院的网上结算与监控，便捷参保人结算，增强对定点医疗机构及参保人医疗行为的制约与监控。

4.2 对分散全国其他城市、人员较少的异地就医人员，采用邮寄报销将有关报销资料邮寄到医保中心，再由医保中心将报销款汇

入本人银行卡。尽可能降低他们因报销而产生的交通成本、时间成本和资金成本。

4.3 加强医保政策的宣传工作，提供及时周到的服务使异地就医人员充分了解就医程序及报销程序，增加对医保政策的理解，提高满意度。

4.4 进一步加强和完善全国医保联网信息系统建设安全、高效、功能齐备的信息系统是实现异地联网结算及就医费用监管的载体，是提高医保中心经办能力的依托。5 几点建议

5.1 提高统筹层次争取先实现市级统筹，逐步实现省级统筹，最终实现跨省结算。

5.2 建立异地医保经办机构协管机制我市医保中心实行的就诊医院代为身份确认的管理方式，缺少政策上的支持，对医疗机构没有行政上的约束力，起不到对医疗行为的监管。建议在省内乃至全国各医保经办机构间建立委托协管机制。各医保经办机构在与定点医疗机构签定服务协议时，加入异地就医人员管理服务内容，要求医院医保办要把异地病人等同本地病人对待，做好身份核对和医疗监管工作；各医保经办机构定期组织人力对异地转诊人员在本地住院及医疗情况进行抽查，将抽查结果纳入年度考核及医疗机构信用等级评定内容，实行抽查结果公示，引导参保人就医流向。

5.3 建立省级联网计算机系统在省内各医保经办机构间实行统一的数据库标准，医保结算项目代码，统一医保卡，统一计算机操