LAP盆腹腔解剖

腹腔镜下盆腔淋巴清扫时， 尽量保留该神经，避免大腿 内侧皮肤感觉功能障碍。
腹下丛
• 腹下丛（上腹下丛、下腹下 丛）。
• 内脏神经由交感神经（盆腔 疼痛）和副交感神经（排尿 、排便）组成。
• 上腹下丛/骶前神经：主要的有 传导子宫、膀胱、乙状结肠和 降结肠的传入纤维。腹腔镜下 骶前神经切除可以治疗顽固性 的盆腔疼痛
癌肿性盆腔液体
盆腔脓肿
腹膜结核
盆腔粘连
结核性横膈
横膈转移
大网膜
胃底部大网膜
横结肠部大网膜
筛状大网膜
覆盖盆腔大网膜
大网膜结核
大网膜癌肿转移
小肠系膜
阑尾
阑尾系膜
乙状结肠系膜
女性内生殖器官的镜下解剖
女性内生殖器官示意图
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腹腔镜下女性内生殖器官
女性内生殖器官前面观
女性内生殖器官后面观
子宫前壁肌瘤
直肠阴道间隙：前界是直肠阴道隔，由阴道筋膜后部和直肠筋 膜前部融合而成；后界是直肠前外膜；两侧是直肠柱和子宫骶 骨韧带；顶部为直肠子宫凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纤维。 在腹腔镜广泛全子宫切除手术时，必须分开此间隙，才能避免 直肠损伤
直肠侧窝（ pararectal
space ）位于直肠两侧与盆侧壁之间。 前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨 状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直 肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带 的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直 肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须打开 直肠侧窝，才能切除3cm的骶骨韧带
由髂内动脉的起始部发 出，走向内下方，是胎 儿期胎盘血进入胎儿的 通道，出生后脐血管慢 慢退化，其远侧段闭锁 演变为脐侧韧带
脐侧韧带镜下观
腹部肌群
• 腹部肌群内含有许多的小血管，trocar穿刺腹部时，容易 损伤血管引起皮下血肿。 • 腹直肌与腹直肌鞘前层紧密结合，与后层分离，腹壁下
动脉穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。
脐部体表投影
脐的左下方正对腹主动脉分杈处和下腔静脉，脐部 左下方 1cm 斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的 上1/3--髂总动脉的体表投影，下2/3--髂外动脉 脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以 80°~85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插 入腹膜间隙及损伤腹膜后血管。
脐侧韧带
下腹下神经纤维
泌尿系统的镜下解剖
膀胱：腹腔镜手术时，当选择耻联上 穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的 位置应在耻联上2横指偏向左侧约 2~3cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针， 应当避免刺破膀胱。
A
排空后的膀胱
A 镜下充盈的膀胱
耻联上穿刺位置
• 膀胱宫颈韧带
• 膀 胱 侧 窝 （ paravesical space ）：顶部为膀胱旁 窝的腹膜及脐内侧韧带， 底部为盆膈上筋膜，内侧 为膀胱子宫颈韧带，外界 为闭孔肌，其间为疏松结 缔组织及脂肪组织。膀胱 侧窝内并无重要的血管。 膀胱宫颈韧带
输尿管
隧道
• 输尿管：放疗或化疗后改 变
• 输尿管隧道
输尿管跨过髂总动脉
阔韧带内的输尿管
介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙
输尿管子宫动脉间隙
肝
消化系统的镜下解剖
肝脏
肝脏粘连
正常胆囊
增大的胆囊
正常的胃
涨气的胃
小肠
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
直肠
肠管粘于前腹壁
直肠与子宫粘连
降结肠与腹壁粘连
肠管粘于右腹壁
A腰淋巴结 B 腹主动脉
骶前淋巴结
A
A B B
A 骶前淋巴结 B 髂总动脉
A 骶前淋巴结 B 髂总动脉
髂总淋巴群
• • 髂总淋巴结 内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静 脉前方淋巴结，每侧约1~2枚，多者可达5 枚，极少数病人缺如； 外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰 大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧 、右髂总静脉的前方，约1~3枚；
镜下肠系膜下动脉
B
A
A 肠系膜下动脉 B 腹主动脉
盆腔的血管网
圆韧带后面小血管 腹膜表面小血管
道格拉斯陷凹小血管
盆侧壁小血管
腰大肌上小血管
髂血管表面小血管
髂总动、静脉
A A
B
A 髂总动脉 B 腹主动脉
腹膜后的髂外动脉
髂外动脉
髂外静脉
髂外动脉鞘上小血管
子宫动、静脉示意图
子宫动脉
介入治疗后的子宫动脉
子宫后壁肌瘤
子宫腺肌瘤
子宫底与肠管粘连
图 8-1 单发性子宫肌瘤
膀胱腹膜反折
道格拉斯陷凹
子宫发育畸形
先天性无子宫
两性畸形
纵隔子宫
子宫圆韧带
子宫阔韧带
骨盆漏斗韧带
固有韧带
子宫骶骨韧
子宫主韧带
正常卵巢
绝经后卵巢
多囊卵巢
卵巢滤泡囊肿
卵巢畸胎瘤蒂扭转
卵巢冠囊肿
A
A
B
左侧单个异位囊肿（A）
闭孔淋巴结
腹股沟淋巴群
腹股沟深淋巴结
腹股沟淋巴管
盆腹腔神经系统
• 中枢神经系统和周围神经系统（脑神经、脊神经和 内脏神经）。
• 与妇科腹腔镜手术有关的神经都属于脊神经（腰神
经丛和骶神经丛）和内脏神经（腹下丛）
闭孔神经：由第2~4腰神经前支
组成，支配股部收缩肌群及股 内侧下2/3的皮肤感觉。闭孔神
• 卵巢动脉/静脉
卵巢动静脉
卵巢血管跨过输尿管
输卵管血管示意图
输卵管血管
输卵管周围血管
输卵管“弓”型血管
D
A
B
C
闭孔动脉
A闭孔动脉B闭孔神经 C髂内动脉 D闭锁动脉
盆腹腔淋巴系统
淋巴系统的组成
盆腔淋巴结示意图
盆腔淋巴结解剖图
毛细淋巴管(美蓝染色)
腹部淋巴群
• 腰淋巴结
A
A
B
腹主动脉淋巴示意图
双侧异位囊肿（A左卵巢 B右卵巢）
卵巢浆液性瘤
卵巢畸胎瘤
输卵管
输卵管伞端
输卵管系膜
输卵管入口
输卵管系膜囊肿
输卵管积水
输卵管积液
输卵管伞端积液
输卵管粘连
输卵管脓肿
间质部妊娠
卵管壶腹部妊娠
峡部妊娠
左输卵管伞部妊娠
输卵管妊娠（流产型）
输卵管妊娠破裂
腹前壁血管
腹前壁浅层血管
腹壁浅动脉：腹股沟中点（即股动脉 的起点）下方2.5cm处向上作一垂直线， 线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧 为外侧支； 旋髂浅动脉：自腹股沟韧带中点下方 1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的 上、下1cm范围
• 由于腹直肌与前壁腹膜的结合比较疏松，在人工气腹时 ，如气体进入到腹直肌与前壁腹膜之间，将会造成腹膜 气肿
穿透腹内、外斜肌
前腹膜气肿
腹膜
• 腹膜 • 腹膜腔 • 正常盆腔内光滑有少量清澈液体，当出现病变 时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化
盆腔脏器
正常盆腔液体
腹腔脏器
正常横膈
炎症性盆腔液体
结核性盆腔液体
•
•
中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂 总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结 。在髂总淋巴结中，右侧淋巴结较左侧淋 巴结大。
腹腔镜下髂总淋巴结清除时，在髂总动脉 分杈上方2~3cm开始，清除内侧与外侧的 淋巴结。
•
左侧髂总淋巴结
• 髂外淋巴结:沿髂外动、静脉排列，约有3~10枚，
• 外侧淋巴群1~3枚，沿髂外动脉外侧排列； • 内侧淋巴群 2~5 枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟 深淋巴结相延续； • 中间淋巴群约 1~3 枚，位于髂外动、静脉后方与腰大 肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴群时，先将髂外血管 与腰大肌之间分离，沿髂总动、静脉向下将骼外淋巴 组织钝、锐性剥离，清除髂外的3群淋巴结。
经损伤后，大腿外侧皮肤感觉
及大腿内收肌群功能阻碍，两 下肢交叉困难，大腿旋外无力
闭孔神经的周围满布极为疏松
的结缔组织，下面为盆底静脉 丛。清扫闭孔淋巴结时，以闭
孔神经为界，不可超越，否则
会损伤盆底静脉丛。
穿行于脂肪中的闭孔神经
生殖股神经：由第 1腰神经前 支部分纤维和第 2 腰神经前支 大部分纤维组成。在腰大肌 的前面穿出，在髂总动脉外 侧分为股支与生殖支，前者 支配大腿内 1/3的皮肤感觉， 后者与子宫圆韧带伴行，穿 过腹股沟管，分支至大阴唇 。
A B
A骶前神经 B 髂总动脉
下腹下丛 / 盆丛：位于直肠壶腹部外侧及 子宫颈两旁，由上腹下丛延续到直肠两侧 ，随髂内动脉的分支组成直肠丛、子宫阴 道丛、膀胱丛 直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张 ，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤 维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛 膀胱丛：副交感神经传出的冲动引起膀胱 逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功 能，交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度 ，有阻止排尿作用。 子宫阴道丛：交感神经节前纤维，其作用 可使子宫血管收缩。副交感神经节前纤维 ，其作用可引起子宫肌及血管舒张。
• 闭孔淋巴结:位于闭孔窝内，沿 闭孔动脉分布，约 1~3 枚，多 排列于闭孔神经的周围。闭孔 窝位于骨盆两旁的最深处，前 方为腹膜，外侧、底部均为盆 壁，内侧为髂内动脉，闭孔神 经穿越其中。 • 清除闭孔淋巴组织时，从髂内 动脉分杈处开始，钝性剥离， 清除闭孔窝淋巴组织后可见紫 蓝色的盆底静脉丛
髂外动脉上淋巴结
髂外静脉上淋巴结
• 髂内淋巴结: 沿髂内动脉及其分支排列 • 腹腔镜下清除该淋巴结时，从髂内、外动脉分 杈处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手用弯分 离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。 一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉 旁淋巴结由于深藏盆底，紧靠盆底静脉丛，切 除时容易损伤静脉丛，引起盆底大出血。整组 髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉 分出并横跨于输尿管上。
避开血管穿刺
腹前壁深层血管
腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中1/3交点到脐的连线
旋髂深动脉
镜下的腹壁下动脉 解剖的腹壁下动脉
D
A A D
B B C C
旋髂深静脉
(A 旋髂深静脉B髂外动脉 C髂外静脉 D腹壁下静脉)
腹部血管
• 腹主动脉、下腔静脉
A B C D
镜下腹主动脉(A)
A腹主动脉 B下腔静脉 C 肠系膜下动脉D 输尿管
腹腔镜下 女性盆腹腔解剖
腹壁
• • • • • 脐部--最理想的穿刺进镜处 脐孔的形态、深浅各异 腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕 血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少 深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿 刺的部位
水平型脐孔
扁平型脐孔
锥型脐孔
小而深的脐
Veress针穿刺脐孔
trocar穿刺脐孔