镇静与镇痛

视觉模拟法
(Visual analog scale, VAS)
用一条100 mm的水平直线，两端分别定 为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼 痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛 强度。
数字评分法
(Numeric rating scale, NRS)
一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼 10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个 数字描述疼痛
镇静药物的选择

丙泊酚、异丙酚（propofol）： 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积 低剂量产生镇静遗忘作用 长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油 三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳 酸性酸中毒和成人心博停止 丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而 导致脂肪酸氧化障碍,发生在长时间(>12h)大剂量 [>5 mg/(kg·h))]应用丙泊酚的病人,表现为进展 性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治 疗,同时加强对症支持。
疼痛对机体的影响（二）



凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶 功能降低，呈现高凝状态 免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系 统抑制，使免疫功能减弱 其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处 于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤 积，加之凝血功能的影响，易致血栓形 成
疼痛评估

最可靠和有效的疼痛指标是病人自述

抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留
阿片类药物的使用注意

建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一 致的镇痛治疗。

定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药
更适合达到稳定的镇痛疗效。

镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标
及减少副作用。
焦虑与躁动的概念

焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧
状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出 汗)和紧张感。 躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状 态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度 焦虑状态。

疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强 度和加重及减轻的因素
语言评分法
(Verbal rating scale, VRS) 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的 疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选 择不同分值来量化疼痛程度
有赖于医、护人员与患者的良好沟通
面部表情评分法
（Faces Pain Scale, FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛 的程度
术后疼痛评分法
(Prince - Henry 评分法)

Hale Waihona Puke Baidu
用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病 人，术前训练其用5个手指来表达自己从0-4的选择

客观性评分：

Ramsay 评分
分值 状态 1 清醒 2 3 4 5 6 描述 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 病人安静、配合，有定向力 病人仅对指令有反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应
睡眠
Riker镇静、躁动评分
(Sedation-Agitation Scale, SAS)
评分 0 咳嗽时无疼痛 描述
1
2 3
咳嗽时有疼痛
安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
疼痛评估推荐意见



应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法 定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。 患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠 的标准。推荐临床使用数字评分法（NRS）来 评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿 势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并 且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的 重要方法，尤其是对不能交流的病人。
1.5mg
糖化 代谢
7-15μg/kg/h
0.75mg/hr: 5-11$
吗啡
10mg
3-7h
糖化 代谢
脱甲 基化 和氢 氧化 脱甲 基化 和氢 氧化
有（镇静特 别在肾功能 不全时）
有，神经兴 奋，特别在 肾功能不全 或剂量过大 有，镇痛和 镇静
组织胺 释放
避免 MAOIs 和 SSRIs 组织胺 释放
安静、配合 安静，容易唤醒，服从指令
1
* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
自主活动评分法
(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)
分值
6
5 4
3
2 1 0
描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及 各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试 图翻越床栏，不能按要求安静下来 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床 沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很 快又坐起来或将肢体伸出床沿） 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖 好被子，能服从指令 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服， 能服从指令 触摸、叫姓名 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫 有反应 名字时有肢体运动 仅对恶性刺激 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有 有反应 肢体运动 无反应 恶性刺激时无运动
镇痛药物推荐意见

芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛 病人。

芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和
肾功能不全病人。

吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给
药。
阿片类药物的副作用

呼吸抑制
低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓
意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加
重躁动，干扰对危重病患者的判断
应选择一个有效的评估方法对镇静 程度进行评估。 在有条件的情况下可采用客观的评 估方法。


镇静药物

苯二氮卓类
丙泊酚
苯二氮卓类




阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和 编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘， 是理想的镇静剂和催眠剂 没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有协同作用， 可显著降低阿片类镇痛剂的用量 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时 间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等 方面不同 个体差异大，必须按个体化调整用药

1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静 深度监测指标
BIS（脑电双频指数）
（Bispectral Index，BIS)

应用范围:

评判麻醉深度和意识状态
指导ICU镇静评分及用药
控制镇静深度，避免镇静不足或过量

诊断脑死亡，评估神经系统疾病等
镇静目标

病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常
0.01-0.5mg /kg q5-15min
不推荐
0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h
不推荐
5mg/hr: 3.5-12$
度冷 丁
75100mg
3-4h
可待 因
120mg
3h
不推荐
不推荐
雷米 芬太 尼
3-10’
血浆 酯化 酶
无
………
………..
0.6-15μg /kg/h
10μg/kg/h: 170$

引起焦虑，躁动的原因
各种疼痛 被约束于床上
无法交流 灯光长明 各种噪音
自身疾病严重 对预后担心 对死亡的恐惧
对家人的思念
邻床的抢救、去世
镇静和躁动的评估

主观性评分：


Ramsay评分法、 Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS 自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段 收缩性

目标的设臵主要取决于病人的急性病程、对支 持治疗措施的要求

机械通气：较深镇静以促进人机协调

镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整

经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调 整镇静药物及剂量以达到预期目标
推荐意见

应个体化制定ICU病人的镇静目标， 及时评估镇静效果。
常用镇静药物药理学特点
药物 静注后 半衰期 代谢途径 活性代谢 起效t 产物 安定 2-5min 20去甲基化 有,镇静 120hr 和氢氧化 延长 氯羟 5-20 8-15 糖化代谢 无 安定 min hr 特殊副作用 间断用药剂量 # 静脉炎 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 溶剂相关性 0.02-0.06 mg/kg 酸中毒和肾 q2-6 hr 衰(大剂量) 咪唑 2-5 3-11 hr 氧化 有,镇静 0.02-0.06 mg/kg 安定 min 延长尤其 q 0.5-2 hr 肾衰 异丙 126- 氧化 无 甘油三脂升 酚 2min 32hr 高,注射部位 疼痛， 氟哌 3-20 18-54 氧化 有(EPS)& QT间期延长 0.03-0.15 mg/kg 啶醇 min hr q0.5-6 hr #: 对机械通气病人处理急躁时可能需要更频繁用药 *: 费用以2001年平均批发价为基础 &：EPS=椎体外系症状 持续静脉用药 费用70kg/天 /人 * …… 20mgq4hr ＄5.0-20.5 0.01-0.1 48mg/day mg/kg/hr ＄55.0 0.04-0.2 mg/kg/hr 61mg/hr ＄65.0-309.0
定义 危险躁动
BIS（脑电双频指数）
（Bispectral Index，BIS)


是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号 的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关 系等指标，通过计算机技术转化为一个量 化指标 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100

0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于40， 大脑皮层处于抑制状态。
镇静药物的选择

安定（diazepam）：

起效快、消除慢 适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致 镇静延时 数小时至几天的镇静可发生药物耐受 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的 用量，缩短机械通气时间和ICU住院日

芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。 欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。
常用阿片类镇痛药的药理学特性
镇痛 效价 芬太 尼 氢吗 啡酮 200 μg 半衰 期 1.56h 2-3h 代谢 途径 氧化 活性代谢产 物 无活性代谢 产物，无蓄 积 无 副反应 大剂量 时肌强 直 间断用药 @ 0.35-1.5μg /kg iv q0.5-1h 10-30μg/kg iv q1-2h 持续用药量范 围 0.7-10μg /kg/h 每天费用 # 70Kgb 100μg/h: 26$
危重病人镇静、镇痛评价与 药物选择
镇静镇痛的概念

镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。


镇痛镇静治疗的目标

（1）疼痛 （2）焦虑 （3）躁动 （4）谵妄 （5）睡眠障碍
疼痛的概念

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并 伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。
引起疼痛的原因
创伤
意外、医源、心理
手术 疾病 各种管道
疼痛
疼痛对机体的影响（一）


心血管系统 呼吸系统 消化系统 内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮 质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高， 导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血 糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留 泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增 加致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等
镇痛药物选择

阿片类镇痛药 非甾体类镇痛药NSAIDs
阿片类镇痛药

包括阿片类生物碱和人工合成的类似
物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼
吸抑制作用

吗啡：完全激动剂

纳络酮：拮抗剂
阿片类药物的特点

常用阿片类药物的特点：

吗啡：作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大
量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用， 肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。
分值 7 6 描述 危险躁动 非常躁动 定义 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人 员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管
5
4 3 2
躁动
镇静 非常镇静 不能唤醒
焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来
不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从 简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令

咪唑安定（midazolam）：


镇静药物的选择

氯羟安定（lorazepam）： 长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安 定、异丙酚镇静程度相似 起效较慢、半衰期长,故不适于治疗急性躁动。 优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸 无抑制作用。 缺点：是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期 大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒 及高渗透压状态。