糖尿病急症的急诊诊治流程
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武汉大学第二临床学院教案
授课时间：2009年10月22日
课程名称
急诊医学 年级、专业、层次
教案完成时间：2009年2月21日
教师
江城
专 业 技 术 住院医师 授 课 方 式
学时 1学时
职务
（大、小班）
授课题目（章、节）
第五章 糖尿病急症的急诊诊治流程
主要内容： 1. 三种常见的糖尿病急症的定义和病理生理。
4. 掌握三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
大体内容和时间安排：
讲授内容
急诊病例讨论 糖尿病酮症酸中毒的急诊诊治流程 糖尿病高渗性昏迷的急诊诊治流程 低血糖症的急诊诊治流程 内容小结
5min 20min 12min 10min 3min
讲授时间
注：第二临床学院1学时为50分钟。
50 min
教学方法和教具： 采用多媒体讲授，注意启发式教学，结合临床应用和最新的研究进展，通过内容小结时的提问和病案分
固醇激素，部分做脑室减压。
二、糖尿病高渗性昏迷的急诊诊治流程
定义：
是2型糖尿病的急性危重并发症，死亡率超过50%，往往发生在症状性高血糖持续一段 时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴 发急性感染或严重烧伤、血液透析、腹膜透析、和使用静脉高营养、利尿剂、肾上腺皮
糖尿病患者（尤其是2型）出现上述临床表现，均应想到非酮症高渗性昏迷可能， 及时行下列检查可明确诊断：
1. 血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达
83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL) 2. 由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高，使血渗透压超过320mmol／L 3. 血气分析示酸中毒，pH常低于7.35，严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C02CP)
教研室审阅意见： 内容准备充分，观点正确，重难点掌握恰当，时间分配合理，注意突出三种糖尿病急症的急诊诊疗
进展。本章较抽象，难度较大，安排好课堂进度，确保当堂课上学生能掌握本章节重点内容。经集体备
课同意实施该教案。
教研室主任签名： 2009年3月10日
讲稿
备注
第五章 糖尿病急症
急诊病例分析 患者女性，65岁 因“发热2天伴神志不清1小时”来急诊 既往有1型糖尿病史，近2周未服用降糖药 查体：T38.6℃,Bp85/50mmHg,R36次/分,HR90次/分,神志不清,烦燥不安,脱水貌 急测血糖39mmol/l,尿酮体2+血气：pH6.91，HCO3-5mmol/L电解质：血钾3.55mmol, Na+、Cl-、Ca++ 正常 诊治经过： 考虑糖尿病酮症酸中毒，立刻予快速补液，RI 8u/h 静滴，5%NaHCO3-150ml静滴， 补钾，但患者体温迅速上升到41度，予物理降温并继续上述治疗。体温上升到42度 并持续不退 4小时后补液达5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情无好转，体温持续42 ℃不退 患者一直无尿，血压不升，HR140-160次/分，最终抢救无效死亡 思考题：1、考虑什么诊断？ 2、作为急诊接诊医师，应该如何处理？ 3、诊治过程存在问题??高热原因？？死亡原因??
3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。 治疗：
1. 治疗目标为纠正高渗状态（血浆渗透压<315mmol/L），患者意识恢复正常； 2. 一般处理：予以吸氧、监护生命体征、意识状态，建立静脉通道，男性患者上
感染:呼吸道,泌尿系最多(超过50%) 应激:外伤,脑出血,急性心梗,严重持久精神损伤,严重失眠等 胃肠紊乱及其脱水 停用或突然不规则换用其他降糖药物 不恰当停用或减少胰岛素治疗 临床表现: 1.早期症状：烦渴、多饮，恶心、呕吐、食欲不振或厌食。20％～3O％伴急腹症症 状，胃肠弛缓性麻痹、肠胀气甚至表现急性胰腺炎征象。 2．皮肤粘膜：多温暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈樱红色．皮肤弹性减少呈失水 状。双颊潮红、眼球下陷而软．体温多正常或降低。感染诱发DKA体温可达39℃．伴高 渗性昏迷。休克时四肢厥冷。 3．呼吸系统：重症DKA为KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出烂苹果样 丙酮味．部分病人肺部可闻及湿性罗音。 4．中枢神经系统：倦怠、头痛、神志淡漠，反应迟钝甚至消失，肌张力低下，严 重者意识模糊或丧失。木僵、昏迷。 5．循环系统：脉搏细弱．颈动脉内陷。血压下降。高龄患者常并发心绞痛．心律 不齐，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。
1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 血浆渗透压>350 mmol/L, 血 Na+>155 mmol/L 诊断：
NKHHC的诊断要点是中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢 性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭).就诊时意识状 态从神志模糊至昏迷.与酮症酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏 瘫.血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人.血浆渗透压升高＞ 320mmol/L。起初血浆碳酸氢盐轻度降低(17~22mmol/L),血浆酮体常无强阳性反应.血清 钠,钾常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高。
时间: 5min 病案分析提 示： 引导学生先 归纳患者的 临床特点，根 据诊断程序 判断是什么 病，再列举治 疗方案和具 体用药
在课堂先让 学生讨论诊 断思路，其他 问题可留课 后讨论
一、糖尿病酮症酸中毒的急诊诊治流程 定义
糖尿病酮症及酮症酸中毒是糖尿病患者在各种急性应急状态下，糖代谢发生严重紊 乱，葡萄糖利用明显减少，脂肪分解加速使酮体生成量明显超过肌体的利用量，因而酮 体在机体内聚积．当血液中酮体水平超过正常高限0.34mmol／L时称糖尿病酮症．由于 酮体呈酸性．大量聚积时导致酸中毒．血酮体在5mmol／L以上．血pH值低于7.35称为糖 尿酮症酸中毒。 诱因：
2. 病因和分类。
3. 诊断与鉴别诊断。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
4. 三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
基本教材和主要参考书： 基本教材：
赵剡主编. 急诊内科诊治流程. 第一版. 北京：科学出版社. 2007.
主要参考教材：
1. 叶任高主编. 内科学. 第六版. 北京：人民卫生出版社. 2004
参考文献：
1. 孙维颖，楼滨城编译。美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(一)。世界急危重病医学杂
1. 血糖明显升高（血糖常为16.65～55.50mmol／L．严重者可达36.1～111.00 mmol ／L以上）；
3. 血酮升高，定量可达5mmol／L．严重者达25～35mmol／L；尿酮多为阳性； 8. 血气分析示酸中毒，pH常低于7.35，严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C02CP)
低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者降至8.99mmol／L(20％容积％)或更 低。 鉴别诊断 1.饥饿性酮症：血酮或尿酮 阳性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖阴性。 2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中 毒。 3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。 治疗： 2. 治疗目标为纠正酮症酸中毒。 6. 一般处理：予以吸氧、监护生命体征、意识状态，建立静脉通道，男性患者上 尿套，女性患者上尿管。 16. 补液：是抢救DKA首要的、极其关键的措施。早期在大量补液的基础上胰岛索才 能发挥最大的效应．开始阶段用等渗液前1小时输1000ml，然后2～4小时给予 2000ml，余后8～l2小时给2000-3000ml。遇心脏病、高龄或休克患者，应监测 中心静脉压，根据脉压指导输液量和输液速度以防肺水肿。高钠血症（血钠值 >150～155mmol／L），不用或停用等渗液，改用低张(0.45％)氯化钠液。输入 盐水1～2L后，如血压仍低于12kPa．给予血浆或其他胶体溶液100～200m1．若 血糖降至13.9mmol／L以下时应给予5％葡萄糖或5％葡萄糖氯化钠液。 8. 胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗可使DKA死亡率下降，根据血糖水平确定胰岛素 用量，用输液泵控制输入速度。尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况 调节胰岛素剂量或改为早、中、晚餐前皮下注射胰岛素一次或睡前血糖情况临 时加注一次．然后再逐渐恢复平时治疗。 17. 补钾：钾离子紊乱是DKA治疗期间医源性死亡的最常见原因之一。一旦治疗开始， 血清K+ 即会不可避免地下降，，K+下降原因：① 细胞容积增加；②输液导致的 血液稀释；③酸中毒的纠正，尿量增加致钾丢失及胰岛素促进细胞外钾向细胞 内转移。因此所有患者除高钾外均应补钾，静脉补钾后应继续口服补钾几日。 同时补碱者，钾盐应额外增加补充量。补钾治疗期间应常规监测心电图变化。 20. 纠酸：轻度DKA或DK可不补碱。当pH<7.0时适当给予碳酸氢钠，并给氯化钾10～ 20mol/L(1-2g)。输液时间1小时以上 21. 补充其他电解质。 30. 其他措施：① 积极寻找诱因，感染已确诊或有很大可能时，应在血、尿培养后 尽快应用广谱抗生素。②预防心血管病：老年人昏迷以及渗透压升高者脑梗或 心肌危险性升高，应进行心电监测并酌情皮下注射小剂量肝素，同时监测出凝 血指标，病人烦躁或激动者静脉给小剂量安定，颅内压增高者应给甘露醇、类
析来加深对重点知识的掌握。
教学重点： 三种糖尿病急症的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
教学难点： 三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
专业英语单词： Diabetic ketoacidosis，DKA，Nonketotic hyperosmolar hyperglycemic coma, NKHHC，hypoglycemmia
低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者降至8.99mmol／L(20％容积％)或更
低。 鉴别诊断：
1.其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可
导致高渗状态。
2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中
毒。
时间：12min 定义，诱因， 临床表现，诊 断与鉴别诊 断，治疗原则
质激素制剂等。
诱因：
感染：2/3
老年人不知糖尿病而未治疗，或应激而病情加重约占1/3
少数为无诱因的独居老年人
临床表现： (1)前驱期。本症起病较慢，在出现神经症状和进入昏迷前，主要表现为糖尿病症状如 口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿 失水所致。前驱期可持续数日至数周。若在前驱期发现并及时处理，将大大降低其死亡 率，但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩盖，常常被患者及医生所忽略， 极易被漏诊或误诊。 (2)典型症状期。主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。由于失水则见体重明显 下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则休克。神经系 统症群与酮症酸中毒不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外，运动神经 受累较多，常见者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包 括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失。 呼吸可因高热而加速，但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出现中枢性过度 换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。 （3）危重表现：
志，2005；2（3）：766-767
2. 孙维颖，楼滨城编译。美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(二)。世界急危重病医学杂
志，2005；2（4）：858-862
教学目的与要求： 1. 掌握三种糖尿病急症的定义和分类。
2. 掌握三种糖尿病急症典型与特殊临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。
3. 熟悉三种糖尿病急症的病理生理改变。
时间：20min 定义，诱因， 临床表现，诊 断与鉴别诊 断，治疗原则
6．危重表现： 1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 呼吸呈水果味（烂苹果味）或丙酮味； 4) Kussmaul呼吸（深大呼吸）； 5) 血气分析示：pH＜7.0或HCO3-<5mmol/L。 诊断： 糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出现上述临床表现，均应想到DKA可能，及时行 下列检查可明确诊断：
授课时间：2009年10月22日
课程名称
急诊医学 年级、专业、层次
教案完成时间：2009年2月21日
教师
江城
专 业 技 术 住院医师 授 课 方 式
学时 1学时
职务
（大、小班）
授课题目（章、节）
第五章 糖尿病急症的急诊诊治流程
主要内容： 1. 三种常见的糖尿病急症的定义和病理生理。
4. 掌握三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
大体内容和时间安排：
讲授内容
急诊病例讨论 糖尿病酮症酸中毒的急诊诊治流程 糖尿病高渗性昏迷的急诊诊治流程 低血糖症的急诊诊治流程 内容小结
5min 20min 12min 10min 3min
讲授时间
注：第二临床学院1学时为50分钟。
50 min
教学方法和教具： 采用多媒体讲授，注意启发式教学，结合临床应用和最新的研究进展，通过内容小结时的提问和病案分
固醇激素，部分做脑室减压。
二、糖尿病高渗性昏迷的急诊诊治流程
定义：
是2型糖尿病的急性危重并发症，死亡率超过50%，往往发生在症状性高血糖持续一段 时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴 发急性感染或严重烧伤、血液透析、腹膜透析、和使用静脉高营养、利尿剂、肾上腺皮
糖尿病患者（尤其是2型）出现上述临床表现，均应想到非酮症高渗性昏迷可能， 及时行下列检查可明确诊断：
1. 血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达
83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL) 2. 由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高，使血渗透压超过320mmol／L 3. 血气分析示酸中毒，pH常低于7.35，严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C02CP)
教研室审阅意见： 内容准备充分，观点正确，重难点掌握恰当，时间分配合理，注意突出三种糖尿病急症的急诊诊疗
进展。本章较抽象，难度较大，安排好课堂进度，确保当堂课上学生能掌握本章节重点内容。经集体备
课同意实施该教案。
教研室主任签名： 2009年3月10日
讲稿
备注
第五章 糖尿病急症
急诊病例分析 患者女性，65岁 因“发热2天伴神志不清1小时”来急诊 既往有1型糖尿病史，近2周未服用降糖药 查体：T38.6℃,Bp85/50mmHg,R36次/分,HR90次/分,神志不清,烦燥不安,脱水貌 急测血糖39mmol/l,尿酮体2+血气：pH6.91，HCO3-5mmol/L电解质：血钾3.55mmol, Na+、Cl-、Ca++ 正常 诊治经过： 考虑糖尿病酮症酸中毒，立刻予快速补液，RI 8u/h 静滴，5%NaHCO3-150ml静滴， 补钾，但患者体温迅速上升到41度，予物理降温并继续上述治疗。体温上升到42度 并持续不退 4小时后补液达5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情无好转，体温持续42 ℃不退 患者一直无尿，血压不升，HR140-160次/分，最终抢救无效死亡 思考题：1、考虑什么诊断？ 2、作为急诊接诊医师，应该如何处理？ 3、诊治过程存在问题??高热原因？？死亡原因??
3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。 治疗：
1. 治疗目标为纠正高渗状态（血浆渗透压<315mmol/L），患者意识恢复正常； 2. 一般处理：予以吸氧、监护生命体征、意识状态，建立静脉通道，男性患者上
感染:呼吸道,泌尿系最多(超过50%) 应激:外伤,脑出血,急性心梗,严重持久精神损伤,严重失眠等 胃肠紊乱及其脱水 停用或突然不规则换用其他降糖药物 不恰当停用或减少胰岛素治疗 临床表现: 1.早期症状：烦渴、多饮，恶心、呕吐、食欲不振或厌食。20％～3O％伴急腹症症 状，胃肠弛缓性麻痹、肠胀气甚至表现急性胰腺炎征象。 2．皮肤粘膜：多温暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈樱红色．皮肤弹性减少呈失水 状。双颊潮红、眼球下陷而软．体温多正常或降低。感染诱发DKA体温可达39℃．伴高 渗性昏迷。休克时四肢厥冷。 3．呼吸系统：重症DKA为KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出烂苹果样 丙酮味．部分病人肺部可闻及湿性罗音。 4．中枢神经系统：倦怠、头痛、神志淡漠，反应迟钝甚至消失，肌张力低下，严 重者意识模糊或丧失。木僵、昏迷。 5．循环系统：脉搏细弱．颈动脉内陷。血压下降。高龄患者常并发心绞痛．心律 不齐，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。
1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 血浆渗透压>350 mmol/L, 血 Na+>155 mmol/L 诊断：
NKHHC的诊断要点是中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢 性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭).就诊时意识状 态从神志模糊至昏迷.与酮症酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏 瘫.血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人.血浆渗透压升高＞ 320mmol/L。起初血浆碳酸氢盐轻度降低(17~22mmol/L),血浆酮体常无强阳性反应.血清 钠,钾常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高。
时间: 5min 病案分析提 示： 引导学生先 归纳患者的 临床特点，根 据诊断程序 判断是什么 病，再列举治 疗方案和具 体用药
在课堂先让 学生讨论诊 断思路，其他 问题可留课 后讨论
一、糖尿病酮症酸中毒的急诊诊治流程 定义
糖尿病酮症及酮症酸中毒是糖尿病患者在各种急性应急状态下，糖代谢发生严重紊 乱，葡萄糖利用明显减少，脂肪分解加速使酮体生成量明显超过肌体的利用量，因而酮 体在机体内聚积．当血液中酮体水平超过正常高限0.34mmol／L时称糖尿病酮症．由于 酮体呈酸性．大量聚积时导致酸中毒．血酮体在5mmol／L以上．血pH值低于7.35称为糖 尿酮症酸中毒。 诱因：
2. 病因和分类。
3. 诊断与鉴别诊断。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
4. 三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
基本教材和主要参考书： 基本教材：
赵剡主编. 急诊内科诊治流程. 第一版. 北京：科学出版社. 2007.
主要参考教材：
1. 叶任高主编. 内科学. 第六版. 北京：人民卫生出版社. 2004
参考文献：
1. 孙维颖，楼滨城编译。美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(一)。世界急危重病医学杂
1. 血糖明显升高（血糖常为16.65～55.50mmol／L．严重者可达36.1～111.00 mmol ／L以上）；
3. 血酮升高，定量可达5mmol／L．严重者达25～35mmol／L；尿酮多为阳性； 8. 血气分析示酸中毒，pH常低于7.35，严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C02CP)
低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者降至8.99mmol／L(20％容积％)或更 低。 鉴别诊断 1.饥饿性酮症：血酮或尿酮 阳性，但血糖<13.9mmol／L，尿糖阴性。 2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中 毒。 3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。 治疗： 2. 治疗目标为纠正酮症酸中毒。 6. 一般处理：予以吸氧、监护生命体征、意识状态，建立静脉通道，男性患者上 尿套，女性患者上尿管。 16. 补液：是抢救DKA首要的、极其关键的措施。早期在大量补液的基础上胰岛索才 能发挥最大的效应．开始阶段用等渗液前1小时输1000ml，然后2～4小时给予 2000ml，余后8～l2小时给2000-3000ml。遇心脏病、高龄或休克患者，应监测 中心静脉压，根据脉压指导输液量和输液速度以防肺水肿。高钠血症（血钠值 >150～155mmol／L），不用或停用等渗液，改用低张(0.45％)氯化钠液。输入 盐水1～2L后，如血压仍低于12kPa．给予血浆或其他胶体溶液100～200m1．若 血糖降至13.9mmol／L以下时应给予5％葡萄糖或5％葡萄糖氯化钠液。 8. 胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗可使DKA死亡率下降，根据血糖水平确定胰岛素 用量，用输液泵控制输入速度。尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况 调节胰岛素剂量或改为早、中、晚餐前皮下注射胰岛素一次或睡前血糖情况临 时加注一次．然后再逐渐恢复平时治疗。 17. 补钾：钾离子紊乱是DKA治疗期间医源性死亡的最常见原因之一。一旦治疗开始， 血清K+ 即会不可避免地下降，，K+下降原因：① 细胞容积增加；②输液导致的 血液稀释；③酸中毒的纠正，尿量增加致钾丢失及胰岛素促进细胞外钾向细胞 内转移。因此所有患者除高钾外均应补钾，静脉补钾后应继续口服补钾几日。 同时补碱者，钾盐应额外增加补充量。补钾治疗期间应常规监测心电图变化。 20. 纠酸：轻度DKA或DK可不补碱。当pH<7.0时适当给予碳酸氢钠，并给氯化钾10～ 20mol/L(1-2g)。输液时间1小时以上 21. 补充其他电解质。 30. 其他措施：① 积极寻找诱因，感染已确诊或有很大可能时，应在血、尿培养后 尽快应用广谱抗生素。②预防心血管病：老年人昏迷以及渗透压升高者脑梗或 心肌危险性升高，应进行心电监测并酌情皮下注射小剂量肝素，同时监测出凝 血指标，病人烦躁或激动者静脉给小剂量安定，颅内压增高者应给甘露醇、类
析来加深对重点知识的掌握。
教学重点： 三种糖尿病急症的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
教学难点： 三种糖尿病急症的急诊诊治流程。
专业英语单词： Diabetic ketoacidosis，DKA，Nonketotic hyperosmolar hyperglycemic coma, NKHHC，hypoglycemmia
低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者降至8.99mmol／L(20％容积％)或更
低。 鉴别诊断：
1.其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可
导致高渗状态。
2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中
毒。
时间：12min 定义，诱因， 临床表现，诊 断与鉴别诊 断，治疗原则
质激素制剂等。
诱因：
感染：2/3
老年人不知糖尿病而未治疗，或应激而病情加重约占1/3
少数为无诱因的独居老年人
临床表现： (1)前驱期。本症起病较慢，在出现神经症状和进入昏迷前，主要表现为糖尿病症状如 口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿 失水所致。前驱期可持续数日至数周。若在前驱期发现并及时处理，将大大降低其死亡 率，但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩盖，常常被患者及医生所忽略， 极易被漏诊或误诊。 (2)典型症状期。主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。由于失水则见体重明显 下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则休克。神经系 统症群与酮症酸中毒不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外，运动神经 受累较多，常见者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包 括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失。 呼吸可因高热而加速，但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出现中枢性过度 换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。 （3）危重表现：
志，2005；2（3）：766-767
2. 孙维颖，楼滨城编译。美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(二)。世界急危重病医学杂
志，2005；2（4）：858-862
教学目的与要求： 1. 掌握三种糖尿病急症的定义和分类。
2. 掌握三种糖尿病急症典型与特殊临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。
3. 熟悉三种糖尿病急症的病理生理改变。
时间：20min 定义，诱因， 临床表现，诊 断与鉴别诊 断，治疗原则
6．危重表现： 1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 呼吸呈水果味（烂苹果味）或丙酮味； 4) Kussmaul呼吸（深大呼吸）； 5) 血气分析示：pH＜7.0或HCO3-<5mmol/L。 诊断： 糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出现上述临床表现，均应想到DKA可能，及时行 下列检查可明确诊断：