急性胆囊炎肝功损害1000例

急性胆囊炎肝功损害1000例

1 资料及方法

1.1 一般资料：本组1 000例，男360例，女640例，年龄15-86岁，平均56.7岁。病因：胆囊结石920例（其中合并胆囊癌13例），胆囊黏膜隆起样病变55例，其他原因25例。胆绞痛发作至入院6小时-11天，平均2-8天；体温37℃以下105例，37.1-38℃532例，38.1-39℃320例，39.1℃以上43例；实验室检查：血WBC正常80例，（10-20）×109/L 850例，>20.1×109/L 70例；经院外抗炎及对症处理660例，未治疗340例；入院即明确诊断920例，延时诊断80例。

1.2 肝功检验及处理方法：入院即抽取静脉血化验肝功、生化、血尿常规；作B超、心电图，必要时作CT，怀疑肝外胆管结石时行胰十二指肠逆行造影以明确诊断。肝功检查以总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血浆白蛋白（ALB）正常值为参照。具备手术指征者应立即急诊手术，伴有高血压、糖尿病者，应尽可能地先行保守治疗，使伴随疾病基本正常后再行手术。合并心肺疾病需要测定、评估心肺功能，在消炎保肝的同时治疗心肺疾患。只要心肺功能耐受手术打击，就尽可能及早手术，术后继续保肝消炎，同时治疗伴随疾病，术后第二天、第四天复查肝功。

2 结果

本组1 000例患者，TBIL升高220例，AST升高600例，ALT升高920例，ALB降低200例。经保守治疗肝功能好转40例，无明显好转865例，肝功继续下降135例；入院急诊手术236例，延时手术680例，其中行腹腔镜胆囊切除术467例，开腹胆囊切除术449例；术后第二天、第四天复查肝功，情况分别为：TBIL下降110例（50.0%）、AST下降400例（66.6%）、ALT下降475例（52.0%）、ALB升高10例（5%）。本组无死亡病例，术中并发胆管损伤3例，胃壁损伤2例，术后胆漏2例，经相应处理后好转。

3 讨论

3.1 急性胆囊炎肝功能损害病理特点：急性胆囊炎是一种常见的临床急腹症，大多数病因是胆结石嵌顿于胆囊管或梗阻于壶腹部，少数是胆囊体折叠，颈部扭曲。其主要病理特点是胆囊胆汁排除受阻，胆囊壁血运障碍，继发细菌感染。其对肝功能损害的途径：一是直接波及肝组织，引起肝细胞功能障碍；二是通过肝外胆管上行引起肝脏感染。肝细胞、中性粒细胞及吞噬细胞受内毒素刺激后，诱导催生过多的一氧化碳，导致肝功能受损害。临床上于术中所见胆囊急性炎症，

周围毗邻脏器亦显急性炎症，尤其是右叶肝脏及肝门组织明显充血水肿，显示胆囊炎症越严重，肝功能损害越明显。

3.2 肝功能评估：急性胆囊炎引起肝功能损害，其肝功能状况是随胆囊炎症而变化，保肝消炎有效，则肝损害为一过性，很快恢复正常、反则肝功能每况愈下。临床观察肝功能变化首先表现在转氨酶升高。而TBIL升高表示胆囊炎症比较严重，炎症波及肝外胆管引起肝外胆管炎。ALB降低出现最晚，多是胆囊炎长期反复发作，消化道症状严重，营养不良，是肝功能严重损害的指标。术后患者肝功能绝大多数快速恢复，以AST、ALT最为明显，恢复较慢的是ALB，部分病例要静脉滴入人体白蛋白，大部分患者仅有转氨酶升高，4项指标全部异常少见，是病情严重的征兆，应引起足够的重视。根据肝功能状况拟定妥切治疗方案，预测后果有重要的作用。

3.3 处理要点：急性胆囊炎症状轻，肝功损害轻，经适当的保肝消炎治疗后，可能很快恢复正常。大部分急性胆囊炎是由于结石嵌顿所致，保守治疗很难奏效，梗阻不解除炎症不会消退，肝功能也难以恢复正常。临床上保守疗法多应用二联抗生素，常用头孢二代加甲硝唑，炎症重者可应用头孢三代，保肝药物用肌苷、阿拓莫兰、维生素C等，其他应用水、电解质液体疗法以及解痉、镇痛药物等。保守疗法一般≤24小时，无效时应立即手术。胆囊切除术指征为：右上腹疼痛持续不缓解，体温超过37℃以上，血WBC 12×109/L，右上腹压痛明显或可扪及增大胆囊。转氨酶升高不是手术禁忌证，TBIL要排除肝外胆管结石和肿瘤，ALB 降低应静脉滴入人体白蛋白，同时对其伴随疾病进行积极有效治疗，原则是只要患者条件允许应早期手术。及时尽快去除病灶是恢复肝功能最好的方法，本组绝大部分患者肝功能指标在术后短期内恢复正常，无由于手术而加重肝功能损害病例。