对中国农村医疗保障制度建设的反思及建议

报告五
对中国农村医疗保障制度建设的反思与建议
王列军
中国的医疗保障制度一直是城乡分治的。

新中国成立以来，农村医疗保障制度以合作医疗的发展为主线，经历了几起几落。

目前正在推行的新型农村合作医疗又使农村医疗保障成为了关注的焦点。

本文把农村医疗保障制度放在宏观经济、社会背景下进行分析，探讨计划经济时期和改革开放以来两个时期农村医疗保障制度兴衰的原因，并在考虑未来经济、社会条件变化的基础上，提出对农村医疗保障制度建设的政策建议。

一、计划经济时期的农村医疗卫生体制及其绩效
（一）“预防为主”的基本方针和“重点建设基层卫生组织”的基本策略
新中国成立初期，经过长期战乱，中国医疗卫生条件非常落后，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组1。

占全国人口80％以上的农村地区更是严重缺医少药，传染病和地方病普遍流行。

中国领导人意识到必须重视农村医疗卫生事业。

20世纪50年代初，中央制定了新中国卫生工作四大方针，即：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合2。

并确定了首先要抓的两件事：一是集中力量预防那些严重危害人民健康的流行性疾病和严重威胁母婴生命的疾病；二是整顿卫生工作队伍，建立农村、工矿和城市的基层卫生组织。

颁布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》。

1The World Bank, Financing Health Care: Issues and Options for China, Washington D.C.,1997.
2“面向工农兵、预防为主和团结中西医”这三条方针是在1950年8月召开的第一届全国卫生工作会议上提出的，“卫生工作与群众运动相结合”是在1952年爱国卫生运动已经开展了近一年的时候由周恩来根据“动员起来，讲究卫生”的号召提出来并添加进去的。

参见黄树则等主编：《当代中国的卫生事业》（：中国社会科学，1986）第4～6页。

1952年中央和地方相继成立爱国卫生运动委员会，统归各级人民政府直接领导，爱国卫生运动逐渐成为经常性的工作。

卫生工作四大方针及其初期实践确立了中国医疗卫生事业以“预防为主”和重点建设基层卫生组织的基本发展方向，这种模式尤其适合于当时经济发展水平极为低下的农村地区。

而在1965年要求“把医疗卫生工作的重点放到农村去”（626指示）以后，农村医疗卫生事业更在一定程度上获得了政策上的优势。

（二）以“三级网”为农村医疗卫生服务体系的基本组织方式
计划经济时期，中国农村形成了以“三级医疗卫生网”为基本组织依托的医疗卫生服务体系。

新中国成立初期，全国城乡个体开业医生占80％3。

国家对开业医生采取团结教育的方针，允许并鼓励他们个体开业，同时加强对个体医生的管理和培训，在一定程度上缓解了城乡基层缺医少药的矛盾。

这是建国初期基层医疗卫生工作的早期形式。

从1951年开始，政府采取公办、公私合办、私人联合、群众集资等方式逐步建立了农村基层卫生组织，包括国家兴办区、乡卫生所，农业合作社办保健站，医生集体办联合诊所，个体医生开业等形式。

到1956年底，全国普遍建立了县医院，共2100多个；全国农村办起了保健站20000多个，加上联合诊所共达61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4％4。

50年代末，这些不同所有制的医疗组织逐步划归县、乡（公社）、村（大队）所有，并进行了合并，初步形成了农村三级医疗卫生网。

到60年代中期，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了以人民公社为中心的基层卫生组织网。

农村三级医疗卫生网由县医院及其他县级卫生机构、乡（公社）卫生院和村（大队）卫生室三级组成。

县级卫生机构包括县医院、卫生防疫站、妇幼保健站5、卫生学校、中医院、药物检3钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》，：中国医药科技，1992，第52页。

4钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》，：中国医药科技，1992，第54页。

5我国的省（市、自治区）、地（市）、县都设有妇幼保健专业机构。

机构的名称根据规模和任务的不同有所区别：规模较大并设有病床和门诊的称妇幼保健院；只有门诊的称保健所；既没有病床，也没有门诊的称妇幼保健站。

定所等，其中县医院、卫生防疫站和妇幼保健站是主体。

县级卫生机构都是全民所有制。

县医院是综合性的医疗机构，以医疗为中心，承担培训卫生人员和预防工作，并对基层医疗卫生机构实行业务指导。

其他县级卫生机构包括，其中县卫生防疫站与县妇幼保健站是主体，主要承担公共卫生职能。

县卫生防疫站是农村卫生防疫工作的技术指导中心，它在行政上受县卫生局领导，在业务上受地（市）卫生防疫站指导，主要负责本辖区的传染病控制、计划免疫、地方病控制、环境卫生、对爱国卫生运动运动工作协助指导等工作；县妇幼保健院（所、站）面向基层开展妇产科、小儿科、计划生育技术指导的临床业务、培训妇幼保健人员、普及妇幼卫生科学知识等。

县以下的卫生防疫和妇幼保健工作是通过在乡（公社）卫生院设卫生保健组，村（大队）设卫生员来开展的。

乡（公社）卫生院是农村三级医疗卫生网的枢纽，连接着县医院与村（大队）卫生室，受县卫生局领导，一部分为全民所有，一部分为集体所有。

乡（公社）卫生院的发展随着行政体制的变动经历了几次变革6，但其地位和作用没有发生多大变化。

乡（公社）卫生院一般设医疗和预防保健两大业务组，承担着疾病的诊断与治疗、卫生防疫、妇幼保健、计划生育、村卫生组织的业务指导等职能。

村（大队）卫生室是农村最基层的卫生网点，在业务上接受乡（公社）卫生院领导，在计划经济时期全部是集体所有制。

村（大队）卫生室一般设1-3名卫生人员，负责村民疾病的简易治疗、预防接种、计划免疫、搞好卫生宣传和卫生运动、传染病上报和管理、妇幼保健和计划生育等工作。

村（大队）卫生室承担着一个县60～70％的门诊医疗任务和大量预防保健工作7。

650年代初期，卫生部先后颁布了《关于健全和发展卫生基层组织的决定》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，各地逐步组织了民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站、医药合作社等。

1958年，农村人民公社化运动中，乡卫生所随着公社的建立，改为社办公助的公社卫生院；区卫生院和少数公社卫生院改为全民所有制机构，以后又大部分转变为集体所有制。

文革期间，有些地方又将区卫生院收回为全民所有制。

几经变动，到1986年全国乡卫生院中，约有1/3为全民所有制，2/3为集体所有制。

参见钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》（中国医药科技，1992）第8页。

7钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》，：中国医药科技，1992，第81～82页。

可见，计划经济时期的“农村三级医疗卫生网”是集预防、医疗于一体，公共卫生与医疗服务有机结合的卫生服务体系。

三级网覆盖了全国大多数农村地区，较好地为广大农民解决了医疗卫生服务在地理上的可及性。

（三）以“赤脚医生”为核心的农村基层卫生队伍
以“赤脚医生”为核心的卫生队伍是农村基层卫生工作的主力。

村（大队）卫生室的工作人员一般包括赤脚医生（80年代后称乡村医生）、卫生员和接生员。

50年代中期，在农村卫生组织建立的同时，从当地选拔出来的部分农村青年接受了县卫生学校及其他县级卫生机构的短期培训，授以中西医的基本知识和技能，培养了一大批乡村医生，1968年被正式称为“赤脚医生”8，是村卫生室的主要技术力量；卫生员是赤脚医生的助手，经过短期训练，负责对小伤、小病进行简单处理；接生员经过助产培训，开展新法接生和产前检查和产后访视工作。

赤脚医生、卫生员和接生员都是亦农亦医，他们互相配合，走家串户为广大农民开展巡回医疗，保证了初级保健在农村基层得到广泛普及。

同时，赤脚医生坚持中西医结合的方针，利用适宜技术，并积极发挥中草药易得、价廉的优势，发动广大农民自种、自采、自制、自用中草药，以较低的成本取得了较好的收益。

1965年，在毛主席626指示的号召下，城市卫生技术人员积极组织医疗队下乡，为农民防病治病中，培养农村卫生技术人员，提高了他们的技术水平9；1969年在“文化大革命”的特殊历史条件下，国家以政治手段把卫生资源动员到农村，大批医学院校大中专毕业生和医务人员下放到农村，医疗器械、设备也调拨到农村，农村卫生院得到加强。

事实证明，城市支援农村的方式对农村医疗卫生队伍的壮大和医疗技术水平的提高也起到了不可忽略的作用。

（四）从价格严格管制下的“自费医疗”到“合作医疗”的医疗保障方式
8蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，：中国人事，1998年，第327页。

9钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》，：中国医药科技，1992，第86页。

医疗保障制度是医疗卫生体制的一个重要组成部分。

在合作医疗之前，中国农村并没有正式的医疗保障制度，名义上，广大农民都是自费医疗，但在国家补贴医疗机构和严格控制医疗服务和药品价格的计划经济体制下，存在着事实上的医疗保障。

在60年代中期即合作医疗在全国全面铺开之前，大多数农民享受的基本上都是这样一种低廉的自费医疗方式。

因此，我们可以以60年代中期为界，把计划经济时期农村医疗保障的发展划分为两个阶段。

1、1949～60年代中期：价格严格管制下的自费医疗为主阶段
50年代初，中国在城镇建立起了以企业职工为对象的劳保医疗制度和以机关事业单位干部为对象的公费医疗制度，但并没有在农村建立相应的医疗保障制度。

因此在这一时期，农民看病主要实行的是“谁看病，谁付钱”的自费医疗，但由于当时的医疗卫生体系是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的沉重负担。

在农业合作化和人民公社化时期，社员看病一般只收取药品成本费，免收诊费和劳务费。

当时的农村医疗卫生体系之所以能在低价格水平上运行，农民能够享受事实上的医疗保障，得益于以下政府干预：
（1）国家补贴农村医疗卫生机构
自新中国成立以来，整个50年代国家对县级以上医院包括县医院的经费开支一直采取“全额管理，差额补助”的办法，全国平均补助水平约占医院全部支出的20％左右。

从1960年起改为“全额管理，定项补助，预算包干”即全部人员的工资包括附加工资3％在内，由国家预算开支，全国补助水平提高到约占全部医院开支的35％左右。

计划经济时期，国家负责国家办的公社卫生院全部基本建设和设备购置经费以及人员工资，并给予医院全部开支20～35％的补助；对集体办的卫生院负责部分基本建设经费、设备购置经费和人员工资，并给予医院全部开支以一定比例的补助。

其余由公社和集体单位自筹
或由公益金补助10。

上述资金投入与管理体制一直延续到改革开放前。

虽然当时农村基层卫生组织得到的国家投入和补助远低于城市大医院，但这至少保证了它们稳定的经费来源，同时加上集体经济的补贴，农村基层卫生组织在低收费的情况下绝大多数都能正常运转，使得广大农民间接得到国家补贴。

另外，在国家补贴下，当时的免疫接种、血吸虫病防治等公共卫生服务都是免费向广大农民提供的。

（2）严格控制药品价格
计划经济时期，在统购统销制度下，药品由国家定价，国家严格控制药品价格，甚至通过补贴药厂使药品价格维持在一个较低的水平，1959、1960、1963、1969年、1973、1980、1984年国家曾经七次降低部分药品价格，主要是抗生素、解热镇痛药、维生素类以及地方病用药，特别是青霉素、链霉素、安痛定、安乃近、四环素、维生素B1、维生素C等基本药物，从1950年到1969年的降价幅度最高的达95％以上，最低的也有50％11。

其中1969年降价品种1200多种，占全部经营品种70％以上，降价金额达12亿多元。

据测算，药品零售物价指数，如以1950年为100，到1969年为20.85，1983年为16.42。

12而且农村的药品价格相对于城市更低一些。

同时，由于农村基层卫生组织坚持“三土四自”（土医、土药、土方，自种、自采、自制、自用）方针，又使农民医药花费得以进一步降低。

（3）有效约束医疗机构行为
50年代，随着农业互助合作运动和人民公社的发展，个体医生都被组织起来成立了集体性质的卫生所和保健站。

保健站的启动资金由公社拨给，所需药物统一购进，实行
10参见卫生部卫生经济研究所、中国政府卫生支农资金使用与管理体制研究课题组：《中国政府卫生支农资金的使用与管理》，全国人大常委会预算工作委员会办公室参考资料（内部刊物）第3期（2003年）。

11当然其中有随药品生命周期生产成本下降导致的降价因素，但政府干预价格的作用不可忽视。

12齐谋甲主编：《当代中国的医药事业》，中国社会科学，1988，第467～471页。

保本经营，不能以赢利为目的。

医务人员的报酬因其身份不同而有所差别，若属于集体性质的大夫，报酬由其所在的生产队负责（包括记工分和少量现金补贴两部分）；若属于国家公有医疗机构的专职医务人员，则由国家供应商品粮，工资由其所在机构负责。

医务人员报酬与业务量和药品销售量无关。

再加上，这一时期，保健站的药物以中药为主，只有少量西药及针剂，大夫诊病时，中医运用传统的“望、闻、问、切”诊断办法，西医配有听诊器、体温计、肌肉注射器“老三件”等简单的医疗设备13。

这些都使得医疗服务价格能够维持在一个较低的水平。

这一系列条件和制度设计使得当时的医药价格维持在一个很低的水平，广大农民虽然是自费医疗，但实际上国家通过补贴供方为农民提供了基本保障。

2、60年代中期～70年代末：合作医疗为主导的阶段
（1）合作医疗的发展过程
50年代，在自费医疗的同时，一些地方自发试行了合作医疗保障。

50年代中期，XX、XX、XX等地的部分农村在农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。

随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，个人交费相结合，互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站，标志着具有保险性质的合作医疗制度的正式出现。

1959年11月，卫生部在XX省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。

此后，这一制度在广大农村逐步推广开来。

60年代初，合作医疗的覆盖率达到20～30％。

1968年，批发了XX省长阳县乐园公社办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”，极大地推动了农村合作医疗的发展。

1975年，中国农村合作医疗的覆盖率曾达到国全国行政村（生产大队）的84.6％14，70年代末甚
13当然这不能全归于制度约束，在很大程度上受经济发展水平和技术进步的制约。

14The World Bank, , China:The Health Sector, Washington, D.C.,1984,p.155.
至达到过90％以上15。

（2）合作医疗的基本组织方式
合作医疗大多是以公社为组织单位，由公社卫生院组织本公社所辖大队举办，并由公社卫生院进行管理。

合作医疗的具体组织方式各地差异较大，有合医不合药、合药不合医、合医又合药等形式。

合作医疗站（卫生室）的经费来源有以下几个：农民的自愿交费（有些由大队统一提取上交）、大队公益金按人头的补贴和业务收入（主要是药品利润）。

合作医疗的费用补偿机制在各个时期和各地差异都比较大，在大队合作医疗站看病，收费少的时候（地方）只需交挂号费或少量诊费，治疗费和药费全免，具有福利性质；收费多的时候（地方）除了诊费之外，还需交一定比例的药费。

若转诊到卫生院或更高级别的医院，报销比例则要相应低一些。

当时，合作医疗站的医务人员的报酬是通过记工分（工分比其他社员略高）另加少量现金补贴来解决的。

合作医疗在本质上是一种保险形式，但其组织X围相对较小，抗风险能力较弱。

特别需要注意的是，这一时期农村医疗保障的体制运行环境与第一个时期（1949年～60年代中期）相比，并没有多少变化，也就是说国家补贴卫生院、严格控制药品价格、有效约束医疗机构行为这些政府干预依然存在，而合作医疗正是在第一个时期农村医疗保障探索的基础架构上建立起来的。

而且这一时期农村还获得了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的政策优势16。

（五）计划经济时期农村医疗卫生体制的绩效
计划经济时期，中国逐步在农村建立起了三级初级卫生保健网络，发展了一个成功
15蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，：中国人事，1998年，第344页。

16如果说文革期间城市医疗卫生事业遭受了破坏的话，而对于农村来说，在很大程度上是受益的，主要是接收了来自城市的先进医疗技术。

的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务；并在经济发展水平相当低的情况下，逐步建立起了覆盖大多数农村地区的医疗保障制度（合作医疗），虽然保障水平比较低，但在相当时期内覆盖了大部分农村人口，并坚决贯彻了“预防为主”的方针，有效保障了了绝大多数农民的基本健康，当时被世界卫生组织誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。

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在新中国成立20多年时间里，中国农村医疗卫生事业之所以能够取得如此大的成就，除了计划经济体制下医疗卫生事业得到较多财政和集体经济的支持、政府把农村作为医疗卫生事业的重点这两个因素外，还有一个非常重要的因素就是“预防为主”方针的坚决贯彻。

1965年毛主席的“626指示”在号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的同时，也强调了以“预防为主”的方针，并把“重治轻防”还是“预防为主”提高到“为少数人服务还是为广大人民服务”两条路线斗争的高度。

这一时期充分贯彻了“预防为主”方针，防疫、妇幼保健、地方病控制等基本都由政府免费提供，有效遏制了发病率，减轻了疾病负担。

使有限的医疗卫生资源得到了最有效的利用，确保了初级卫生保健服务的广泛可及性和公平性，使广大居民尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到初级卫生保健服务。

二、改革以来农村医疗保障制度的变革及其结果
（一）合作医疗制度的瓦解及其制度背景
“文革”结束后，合作医疗曾被当作“左”的产物，失去了政策上的支持；1982年以后，随着农村经济体制全面从人民公社下的集体经济向家庭联产承包责任制的转变，合作医疗迅速瓦解，根据1985年全国农村卫生服务调查显示，全国实行合作医疗
17当然我们也不能认为计划经济时期的中国医疗卫生体制是完美的，它确实存在不少隐患并在后期突显出来；这里主要是根据其客观效果所作的评价，并且相对于它所取得的巨大成就，这些缺陷是可以忽略的。

的行政村比例由过去的90％以上猛降至5％18。

合作医疗瓦解的直接原因是集体经济体制的瓦解。

集体经济是改革前合作医疗资金的主要来源，集体经济的迅速解体使得合作医疗失去了资金筹集的制度基础，导致其急剧瓦解。

但同时我们必须注意到，与农村经济体制改革（联产承包责任制改革）同步进行的财政体制改革和行政管理体制的变化同样对合作医疗的瓦解产生了不可低估的影响。

1980年，国家开始进行“划分收支，分级包干”的财政体制改革，1984年随着乡级财政的设立，全国许多省份改变了乡镇卫生院由县卫生局直接领导的体制，陆续把乡镇卫生院下放乡镇政府管理，财政支持减少，卫生院运转发生困难。

1982年，乡卫生院减少了16％，卫生院床位减少了38％，卫生院人员较少了15％。

同时随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7％，个体办的村医疗点占45.8％，乡村医生或卫生员联合办的村医疗点占9.8％，即55.6％是属于非稳定型的个体经营村医疗点19，削弱了合作医疗提供医疗卫生服务的组织基础20。

这也是造成合作医疗迅速瓦解的一个重要原因。

客观地说，改革前合作医疗之所以能达到90％以上的覆盖率在很大程度上是行政强制力推动的21。

文革期间，各级党政机关把推行合作医疗制度当作一项政治任务，自上而下强制推行。

文革结束特别是改革以后，这种行政强制力大幅削弱，以前靠政治命令建立起来的合作医疗自然就迅速解体了。

（二）改革以来的农民健康状况和医疗保障状况
18蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，：中国人事，1998年，第328页。

19钱信忠：《中国卫生事业发展与决策》，：中国医药科技，1992，第98页。

201979年落实知识分子政策，农村卫生院中来自城市的医务人员陆续回城也是农村基层卫生组织功能弱化的一个原因。

21合作医疗在1956年至1966年这10年间，基本上是稳步前进的；1966年动，在批示XX省长阳县乐园公社合作医疗经验后，在中央“文革”小组的部署下，各级党政机关就把推行合作医疗当作一项政治任务，自上而下，强制推行，一哄而起，很快就实现了全国“一片红”。

具体参见蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》（中国人事，1998年）第346－348页。

1、公共卫生状况局部恶化
虽然我国传染病总体发病率一直在下降，但近年来，肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病和一些地方病在我国部分地区死灰复燃（见表1，表2），而这些地方主要分布在农村地区，特别是农村贫困地区，对人民健康造成了很大威胁，公共卫生状况令人担忧。

表1：中国近年几种传染病的发病率（1/10万）
资料来源：王绍光：“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》，第7辑（2003年），XX，第57页。

表2：中国近几年血吸虫病的流行情况
资料来源：王绍光：“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》，第7辑（2003年），XX，第58页。