心衰中医诊疗方案

慢性充血性心力衰竭的中医诊疗方案

一、概述

慢性充血性心力衰竭属中医心衰范畴，病因归纳为外邪侵袭，郁于气道，肺气失宣，上逆而喘咳；或因房劳过度，肾虚不能纳气归元；或久咳伤肺，肺气不足，不能肃降而发为气短、喘促；也可因忧思过度，暗伤心脾，心血不足而致心悸、怔忡；再如饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿聚成痰，痰湿上阻心肺也可变生诸证。病机则主要责之于心、肺、脾、肾等脏，而以心肾阳虚最为重要。人体血液的运行，有赖于心肾阳气的鼓动，心肾阳虚，运血无力，同时肾不纳气，阳衰无以化水，水气凌心，上则可致咳逆喘促，心悸怔忡；水湿泛滥，下则出现尿少水肿。因此，本病是以心气不足，脾肾阳虚为本，水湿，痰浊，淤血为标，外邪侵袭，房劳忧思，饮食所伤为诱因。治疗方面宜注意邪正关系，分清主次，依期论治。

二、分期辨治

（一）早期

此期相当于心功能2级。患者体力活动稍受限制，休息时刻无症状，中度以上体力活动即可引起疲乏、心悸、呼吸困难。多属心、脾、肺、肾阳气亏虚或气阴两虚，或气血双亏，以虚证为主，治疗上应注意陪补。

1.心气不足

【主症】心悸怔忡，气短乏力，活动后尤甚，兼见头晕，神疲自汗，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

【治则】补益心气。

【方药】五味子汤加减：五味子10克、白人参10克、麦冬15克、炙甘草10克、黄芪30克、丹参30克、益母草20克、车前子15克。

2.气阴两虚

【主症】心悸气短，动则加剧。阴虚为主者，见虚烦失眠，自汗盗汗，手足心热，口干少津，舌质少苔，或光剥无苔，脉细弱或细数；血虚为主者，见面色苍白，疲乏无力，唇淡无华，失眠健忘，舌质淡，苔白，脉细弱。

【治则】气阴两虚者宜益气养阳；气血两虚者宜补气养血。【方药】气阴两虚者宜生脉散加减：白人参10克、黄芪30克、麦冬15克、五味子6克、黄精20克、太子参10克。

气血两虚者宜人参养荣汤加减：白人参10克、当归15克、白芍15克、茯苓15克、熟地10克、黄芪30克、白术15克、陈皮10克、炙甘草10克、远志10克、酸枣仁15克。

（二）中期

此期相当于心功能3级。患者平静时可有头晕、倦怠乏力，或有肢凉、水肿等。体力活动明显受限，轻度体力活动即出现心悸。呼吸困难等症状。除有心、脾、肾、肺阳（气）虚或阴阳两虚外，大多兼有痰湿、血瘀，属虚实挟杂之本虚标实证。治疗上

仍以补虚为主，佐以化痰利水，活血化瘀等法。

1.心肾气虚，痰瘀互阻

【主症】心悸、气喘、咳嗽、动则尤甚；不能平卧，畏寒乏力，痰清稀或黄稠量多，不易咯出，腰膝酸软，面色晦暗，口唇青紫，舌暗，有瘀斑，苔白滑或黄腻，脉沉细或弦滑。

【治则】补肾纳气，肃肺化痰活血。

【方药】金匮肾气丸合二陈汤加减：制附子10克、桂枝10克、淮山药20克、茯苓15克、泽泻10克、法夏10克、陈皮10克、葶苈子15克、丹参20克、泽兰10克、益母草15克、炙甘草10克。

2.脾肾阳虚，水湿不化

【主症】心悸、气喘、咳嗽、畏寒肢冷、腰膝酸软、面色苍白或见青紫、尿少、全身水肿，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细或结代。【治则】温阳利水。

【方药】真武汤合四逆汤加减：附片10克、白术10克、肉桂6克、干姜6克、茯苓15克、泽泻10克、车前子15克、防己10克、丹参20克、泽兰10克。

(三)晚期

此期相当于心功能4级。患者安静时即有心悸、呼吸困难、不能平卧，咳嗽，咳吐泡沫样痰。辩证以心、肾或肺脾、肾阳虚为本，病重者阳气虚脱、标实，证多为痰浊、血瘀，或为痰浊阻肺，水气凌心，或瘀血内阻，肺气壅塞，气道不利，属本虚标实。

治疗上宜根据病情的轻重、缓急，或急则治标，治以泻肺利水，或培补摄纳，回阳固脱。

1.心脾肾俱虚，痰饮射肺

【主症】心悸、气短、喘憋不得卧、咯吐稀痰或泡沫样痰、胁肋胀满、脘酸痞满、肢体水肿、畏寒肢冷、腰膝酸软、舌质淡胖或黄腻、脉弦数或细数。

【治则】温阳利水、降逆平喘

【方药】真武汤合苏子降气汤加减：附片10克、白术10克、茯苓15克、苏子12克、厚朴10克、法夏10克、陈皮10克、肉桂6克、前胡10克、黄芪30克、北五加皮6克。

2.阴阳俱虚，阳气虚脱

【主症】心悸喘憋极为严重、面色青灰、呼吸气促、张口抬肩、烦操不安、小便量少、肢体水肿、大汗淋漓、汗出如油、四肢厥冷、舌质谈白、苔少或无、脉沉细欲绝。

【治则】回阳救逆，益气固脱。

【方药】参附龙牡汤合生脉散：白人参10克、附片10克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、炙甘草20克、麦冬15克、五味子10克、山萸肉6克。

三、中医治疗难点分析

心衰的治疗甚为棘手，难以治愈，但求控制症状，改善病情，延缓生命，但亦非不治之症。主要难点如下：

1.病人的经济条件、治疗的期望值不同。

2.宣教工作难度大，对疾病的认识不够，需要社区医疗服务体

系大力配合。

3.原发疾病多，发病时间长，并发症多，给治疗带来更大的难

度。

4.中医治疗时间长，病人难以坚持。

四、优化中医诊疗方案

由于病人发病时间长，治疗不系统，兼症多，给辨证带来困难，结合几年来的临床实践，病人以心脾肾阳虚为本，水湿痰浊血瘀为标，临床多呈虚实夹杂的表现，所以我科自拟抗心衰方，功能益气温阳，祛水化饮，活血化瘀，再随证加减，取得一定的疗效。附方如下；

抗心衰方：白人参10克、制附子6克、葶苈子15克、黄芪30克、北五加皮5克、仙茅12克、淫羊藿10克、枳实10克、赤芍15克、红花6克、川芎15克、当归20克、茯苓15克、泽泻10克、牛膝12克、桂枝6克、白术20克、砂仁10克