急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPTppt课件
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• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸 痛
16
胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临 床症状，及时恰当地进行鉴别诊 断，同时对其危险性给予准确的 评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重 要的课题。
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 5
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
17
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
8
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸 （自发性气胸、张力性气胸），血 胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌， 肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔 肿瘤等。
9
胸痛的常见病因
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所 致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定， 活动后可以缓解，硝酸甘油无效， 暗示治疗有效。
14
流行病学
病因
心源性 骨骼与肌
肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生 急救调度 救护车 （％） 中心（％） （％）
❖ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
10
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；
可见于10%健康青年女性；
伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过 度换气等。
心肌炎
❖ 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 ❖ 感冒后发病 ❖ 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 ❖ 多局限，短暂 ❖ 伴有心悸，气短等症状。
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse
syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位 可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可 缓解；
11
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
12
胸痛的常见病因
5.感染性疾病
19
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2021/3/4
20
急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2021/3/4
21
再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
急诊PCI
20
60
69
43
6
5
4
4
4
5
6
3
11
5
5
16
19
18
急诊室 （％）
45 14
5 6 8 26
2021/3/4
15
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
直接PCI
时间
时间
时间就是心肌，时间就是生命
肺 栓 塞(PE) 诊断策略
评价PE可能
－ D-二聚体
＋
下肢静脉超声
－
来自百度文库
＋
螺旋CT
＋
治疗
－
高危险 肺动脉造影
低中危险 鉴别诊断
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection
撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。
3
急性胸痛的误诊
❖ 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
❖ 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
1
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于 胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮 肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 易误诊、漏诊。
（3）流行性胸痛；
13
胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸 痛
16
胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临 床症状，及时恰当地进行鉴别诊 断，同时对其危险性给予准确的 评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重 要的课题。
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 5
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
17
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
8
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸 （自发性气胸、张力性气胸），血 胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌， 肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔 肿瘤等。
9
胸痛的常见病因
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所 致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定， 活动后可以缓解，硝酸甘油无效， 暗示治疗有效。
14
流行病学
病因
心源性 骨骼与肌
肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生 急救调度 救护车 （％） 中心（％） （％）
❖ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
10
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；
可见于10%健康青年女性；
伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过 度换气等。
心肌炎
❖ 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 ❖ 感冒后发病 ❖ 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 ❖ 多局限，短暂 ❖ 伴有心悸，气短等症状。
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse
syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位 可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可 缓解；
11
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
12
胸痛的常见病因
5.感染性疾病
19
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2021/3/4
20
急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2021/3/4
21
再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
急诊PCI
20
60
69
43
6
5
4
4
4
5
6
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11
5
5
16
19
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急诊室 （％）
45 14
5 6 8 26
2021/3/4
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
直接PCI
时间
时间
时间就是心肌，时间就是生命
肺 栓 塞(PE) 诊断策略
评价PE可能
－ D-二聚体
＋
下肢静脉超声
－
来自百度文库
＋
螺旋CT
＋
治疗
－
高危险 肺动脉造影
低中危险 鉴别诊断
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection
撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。
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急性胸痛的误诊
❖ 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
❖ 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
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急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于 胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮 肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 易误诊、漏诊。
（3）流行性胸痛；
13
胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症