新版病历书写规范解读王

新版病历书写规范解读
入院记录
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 体格检查 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查：记录门诊及院外重要的辅助检查结果 （包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果。
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诊断
初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的 下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→其他 伴发疾病。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型、 分期 诊断待查：应以退两格形式列出可能性较大的诊断
各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准 确，字迹清楚。
基本规则和要求之六：规范性
病历中的各项记录均应有完整Baidu Nhomakorabea日期（急诊、抢救应 记录到时、分）和医务人员的签名。
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制 记录。如:2013年08月08日16:20（2004年版本为12小 时计，时、分用上午AM、下午PM格式书写）
医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门 注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格 证书和医师执业证书。
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资 质的上级医生审签。
医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、 医技书写的内容不能相互替代、交叉。
基本规则和要求之二 完整性
各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚， 不得摹仿或代替他人签名。
基本规则和要求之四 及时性
入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完
成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束
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复诊门诊病历 六有一签字
时间 、主诉与简单病史、体检、需补充的辅检 、诊断（ 要求与初诊同）
处理（与初诊基本相同）、 签全名
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入院记录
主诉：
促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病一年入 院第三次化疗。一些没有症状（体征）的实验室检查异 常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过＜20字。 能导致第一诊断。
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现病史
5）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物剂量及效果。 6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以 示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、 睡眠等情况。 （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙 述或综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记 录，不得主观臆测。
主诉症状
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主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写， 例如：咳嗽、咳痰一周，发热三天，气喘2小 时。一般不超过3个，不用含糊不清的 “数
天或数小时”的语言
现病史
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围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况：记录发病时间、地点，发病缓急、前驱症状、可 能的病因或诱因。 （2）主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间 及程度。 （3）病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发 作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 （4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程， 各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别 诊断有关的阴性资料
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主讲人：王红
病历的重要性
病历是在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 记录了患者在住院期间的诊断、治疗、 护理、康复、心理等全过程。 作为医疗活动的图文记载，病历具有可 回溯、可验证等法律文书的特点。
为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘 贴。
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初诊门诊病历七有一签字
1.时间：填写就诊日期、危重症应写至时、分 2.主诉：就诊的主要症状及持续时间 3.病史：起病时间、主要症状、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴 性症状，它院诊治情况及疗效、既往的疾病史 4.体检：包括一般情况和重要脏器检查，重点记录阳性体征和有鉴 别意义的阴性体征 5.辅助检查：记录已完成的检查结果 6.诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在其后加？ 7.治疗：所用药品应写清药名、剂量、用法、疗程，特殊副作用应 向患者说明。提出进一步检查措施或建议及注意事项，拒绝者应注 明。 8.签全名
《民事诉讼证据若干规定》第77条：国家机关、社会团体 依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。
书证的证明力一般大于其他物证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文书 ,属于特殊书证
病历书写原则
客观
真实
准确 完整
病
及时
历
规范
按法律法规、 部门规章、 行业标准等 要求书写病 历
1、基本规则和要求之一 书写者的资历
后6小时内据实补记。
基本规则和要求之五：严肃性
使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文 译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。
所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的 资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接 打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医 师修改审签用红笔，新版要求注明签字日期及时间
医务人员询问病史及查体要详细、全面、 具体。
病历所有资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填
写，无内容者划“ - ”，不得空缺。
基本规则和要求之三 原始性
客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、 抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病 人的症状和体征。
病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。