小儿急性中毒性脑病

【疾病名】小儿急性中毒性脑病
【英文名】pediatric acute toxic encephalopathy
【别名】小儿急性毒力中毒性脑病；小儿急性毒性脑病
【ICD号】G92
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展 小儿急性中毒性脑病是指急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素引起的一种脑部中毒性反应，是儿科危重症常见的临床症候群，是导致ICU病人死亡的重要原因。

本病定义包括以下内容：①所涉及的急性感染系指中枢神经系统以外的全身性急性感染；②病程中产生的毒性物质引起脑功能障碍或造成继发性病理改变而出现精神神经症状；③中枢神经系统感染所致的精神神经症状则不属于本病的范畴。

细菌、病毒或其他病原体引起中枢神经系统以外的全身性急性感染是本病发生的基础。

①急性细菌性感染：为本病的主要病因，如败血症、伤寒、肺炎、痢疾、猩红热、白喉、肾盂肾炎等急性细菌感染过程中均可出现本病；②急性病毒感染：也是引起本病的重要原因，如流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒引起的急性呼吸道感染及肾综合征出血热病毒引起的肾综合征出血热等均可引起本病；③其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体等其他病原体感染亦可引起本病。

2.发病机制研究进展 中毒性脑病的病理生理过程错综复杂，至今仍有许多机制尚未得到澄清。

(1)诱因：全身毒血症、代谢紊乱和缺氧是引起本病的主要发病机制。

以上因素单独或共同作用使脑血管痉挛、通透性增加、脑缺氧及脑水肿，进而导致神经细胞变性以及脑组织对毒素的敏感性增加等病理及病理生理改变。

脑缺氧导致脑细胞无氧代谢增加或完全依赖无氧代谢，结果致使细胞内乳酸堆积、三磷酸腺苷(ATP)生成减少，Na-K-ATP酶活性降低，最终导致脑细胞内钠水潴留。

严重感染时，尤其是并发肝肾功能不全时，体内蓄积的毒素对脑细胞的毒性作用可使脑细胞Na-K-ATP酶活性进一步降低。

严重感染所致的水电解质及酸碱平衡紊乱也可引起脑功能障碍或脑水肿等病理改变。

(2)特点：不同原因引起的感染中毒性脑病，其发生机制亦有所差异。

重症伤寒时，伤寒杆菌及其内毒素与巨噬细胞相互作用可使巨噬细胞释放毒性物质，这些毒性物质单独或与内毒素共同作用干扰基底节的胆碱与多巴胺调控，
从而导致脑病发生。

肾综合征出血热时，全身毛细血管和小血管广泛损伤，血管麻痹、扩张、脆性增加及通透性增强可致脑血管和血脑屏障受损，成为精神神经症状的病理学基础。

急性微循环障碍是中毒型菌痢的基本发病机制，痢疾杆菌产生强烈的内毒素，加之机体对内毒素敏感性增加而产生强烈的过敏反应，导致血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增加，使全身小血管痉挛而引起急性微循环障碍。

由于内毒素损伤血管壁可引起弥散性血管内凝血(D IC)及血栓形成而加重微循环障碍，引起感染性休克及重要脏器功能衰竭，脑组织病变严重者可引起脑水肿甚至脑疝，患者可出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭。

百日咳时剧烈咳嗽所致的脑部缺氧或出血以及毒素作用，也可引起脑病。

脑型疟疾时，血中裂殖体使感染红细胞破坏，释放出激肽类物质，其作用类似于细菌内毒素，可引起血管通透性及血流动力学改变，造成脑组织水肿并使交感神经兴奋。

(3)病理改变：脑的早期病理改变主要表现为脑血管痉挛，中后期可能出现的病理改变包括弥漫性脑水肿、点状出血、毛细血管扩张及通透性增加、大脑皮质神经细胞变性、海马区选择性坏死等。

软脑膜可见充血、水肿、静脉瘀血或血栓形成等病理改变。

概括起来说，本病的共性病理改变包括脑实质充血水肿，神经细胞混浊肿胀、核质溶解和浆内空泡形成，以及崩溃坏死细胞集簇形成脑组织的小病灶等。

肾综合征出血热时，还可发生脑内炎症细胞浸润和胶质细胞增生，丘脑下部呈脑炎样病变，上述病变随着病程的进展而逐渐加重，至少(无)尿期时，因尿毒症、高血容量和(或)并发感染、电解质与酸碱平衡紊乱等因素，可导致脑损伤的进一步加重。

中毒型菌痢及败血症时脑水肿实际上是感染性脑水肿，即血管源性脑水肿与细胞毒性脑水肿的混合型，其病理所见仍以充血水肿与变性为主，主要表现为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，一般无明显的炎症改变。

恶性疟疾患者的脑组织水肿、充血显著，白质内有弥漫性小出血点。

显微镜下脑内微血管明显充血，管腔内充满疟原虫与疟色素，含疟原虫的红细胞常呈凝集现象，阻塞微血管引起灶性坏死与环状出血。

【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
(2)特殊检查进展：
①CT及MR I检查：除可提示脑水肿外，对于脑病本身的诊断无重要意义，必要时CT及MR I检查可鉴别有无出血、梗死和占位性病变存在，目前国内外资料仍无特异影像学诊断之报道。

②脑电图(EE G)检查：有资料显示，平坦波见于去皮层状态，广泛性间期性复合波见于肺性脑病，三相波见于浅昏迷期肝性脑病，β昏迷型波见于一氧化碳中毒，其α昏迷型波见于中毒性脑病。

以上所述均为个案报道，最多不超过2例。

就其临床意义而言有待近一步探讨。

2.临床诊断进展 中毒性脑病临床表现不具有特征性，其诊断主要根据患者脑功能异常和相关颅外严重感染的证据，一般起病急骤、通常发生在颅外严重感染的极期。

须掌握下列诊断原则：①有肯定的急性全身性感染史；②在原发病的基础上出现脑病表现；③脑脊液仅有压力增高，常规与生化检查正常或仅有蛋白和细胞数的轻微增加(肾综合征出血热可有例外)；④除外神经系统的炎症性疾病及颅内占位性病变，否定神经系统定位体征。

脑电图(EE G)和Gla sg o w评分有助于中毒性脑病的诊断和判断脑病的严重程度。

中毒性脑病病情程度划分仍主要依靠意识评分：0级表现为意识清晰；1级注意力下降；2级反应迟钝伴嗜睡；3级进入浅昏迷；4级为深昏迷。

【治疗与预防方法研究的进展】
1.一般综合治疗由于中毒性脑病的病理机制尚未明确，目前临床处理仍采用对症治疗为主的，治疗目标为控制和恢复脑功能，控制脑外感染。

内容包括以下几个方面。

(1)缓解脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成：甘露醇是降低颅内压的首选制剂。

实验研究显示神经胶质细胞大小与甘露醇浓度密切相关。

甘露醇通常在处理颅高压危象或脑疝时首先使用。

一般首剂剂量为每次0.25～1g/k g静注或快速静滴。

为防止甘露醇作用消失后产生脑水肿反跳现象。

对重症病例可采用每4～6h给药1次，或采用与呋塞米和肾上腺皮质激素等药物联合用药的方法提高脱水疗效。

联合治疗还可起到延长脱水作用时间的效果。

近年来有大量实验与临床研究报道应用高渗性盐水(3%、7.5%氯化钠溶液)治疗脑水肿作用，但治疗对象大多为外伤性脑水肿，其作用机制可能与缓解脑血管痉挛和缺血有关。

(2)改善神经细胞功能，控制惊厥：对于存在昏迷、反复抽搐症状的病例，可给予低流量吸氧，以改善脑组织氧供和能量代谢，促进细胞的修复。

在氧疗同时还应注意维持血压稳定以保持有效脑血流灌注。

对于惊厥发作者应给予抗癫痫药物控制症状。

在上述基础上可考虑采用促进神经代谢和功能恢复的药物。

(3)控制各种感染：积极有效地清除和控制引起败血症的炎症和感染，局部化脓性病灶彻底予以清创、引流。

皮肤大面积烧伤感染者应注意保护创面和局部用药和防止继发感染。

感染严重者须结合病原学检验和抗生素药敏试验选择高效、广谱抗生素。

(4)维持合适的内环境：液体疗法是控制颅高压和脑水肿的一项重要措施，对于中毒性脑病重点应放在降低脑细胞水肿和颅内压，改善内环境。

由于中毒性脑病通常存在血脑屏障受损、神经细胞膜受损和和脑水肿等病理基础，输液过多会促进脑间质内液体积聚和进入细胞内液体增加，最终导致脑细胞肿胀，脑容积增大，脑水肿加剧。

脑水肿临床输液时应掌控病人的每日总输入液量和输液速度，使其保持每日适度的脱水量，从而达到促使脑内水分排出的治疗目的。

除存在低血压休克外，每天给液量一般限制在1000m l/m左右。

利尿剂和脱水剂在大量利尿的同时会带走大量钾、钙、镁等电解质。

临床补充时可参考血生化检验结果。

对于血钾在正常范围者，每天可按钾盐1～2mm ol/k g静脉补充(10%氯化钾0.7～1.5m l/k g)，低血钾者可酌情增加给钾量。

低血钙、低血镁也可导致惊厥发作，加重脑水肿，在治疗中也应注意补充。

(5)应用肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素具有维持细胞膜完整性和稳定性、保护血脑屏障，减少脑脊液分泌，降低毛细血管通透性、抑制炎症反应和炎症介质释放、减少组织损伤等作用，临床常采用短程大剂量冲击疗法治疗感染性休克合并中毒性脑病。

但有关肾上腺皮质激素治疗脑水肿问题至今学术界仍存在争议。

2.纳络酮治疗 有作者报道用纳络酮治疗婴幼儿急性中毒性脑病有较好的疗效。

方法：积极治疗原发病的同时予利尿、脱水以降低颅内压，镇静防抽搐，维持内环境稳定，必要时吸氧及对症支持治疗。

在上述基础上加用纳络酮，每次0.01～0.05m g/k g静注后以10～20µg/k g·h静滴持续维持4～5h，共2～5d。

治疗小儿急性中毒性脑病疗效满意，无明显副作用。

小儿急性中毒性脑病的发病机理是人体对感染及其毒素的免疫反应，使脑部血管壁通透性增加，产生急性弥散性脑水肿，加上脑血管痉挛，引起脑缺血和缺氧，导致脑细胞损伤及能量代谢的紊乱，引起内源性阿片样物质(OLS)释放增加及产生大量氧自由基，从而进一步加重脑细胞损伤和裂解。

纳络酮除具有特异性阿片受体拮抗作用外，能抑制氧自由基释放，防止缺血再灌注损伤，保护脑细胞。

并能明显改善脑血流量，增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布，保证脑干等重要部位的血流供应，减轻脑水肿及昏迷等症状。

【目前存在问题和研究热点】
诊断问题：许多报道中的中毒性脑病发生率存在较大差异，其原因可能是由于中毒性脑病的诊断标准的把握存在差异和败血症原发感染病灶的不同。

临床实际工作中有相当数量的病人从血液等处并未能获取微生物或其相关产物，而目前血培养阳性率一般低于50%。

这些因素直接影响了本病的诊断。

此外，ICU中一些危重病人也可因机械通气治疗使用镇静剂、肌松剂掩盖了脑病症状而被漏诊。

另一些败血症患者在病程中出现了肝肾功能衰竭、A RD S、电解质紊乱和酸碱失衡、低血压、低氧血症、血糖异常、体温异常及内分泌异常等情况，给临床鉴别诊断带来了困难。

【近期期刊发表的部分论文】
中毒性脑病的病理生理及诊治
婴幼儿急性中毒性脑病30例
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