1,2二氯乙烷中毒性脑病及白质脑病诊断思路

影像学特征
• ＭＲＩ 对病灶的分辨率较ＣＴ 明显增高，表现为： • ①病灶部位：对称性损害两侧的大脑半球白质（以皮层下 弓形纤维受累为著）、小脑齿状核、外囊、苍白球、豆状 核和丘脑。 • ②病灶信号特点：Ｔ１ＷＩ 呈略低信号，Ｔ２ ＷＩ 呈较 明显高信号，ＤＷＩ 呈高信号。 • ③病灶占位效应：脑组织呈弥漫性肿胀，中线结构居中， 脑回肿胀，脑沟、脑裂变浅或消失，脑室系统呈整体性受 压紧缩。头颅ＭＲＩ 显示两侧大脑半球皮层下弓形纤维 呈“火焰状”、“蟹爪状”长Ｔ１长Ｔ２ 信号，或“向 日葵征”。两侧外囊病灶呈圆弧形长Ｔ１ 长Ｔ２ 信号， 两侧小脑齿状核呈“肾形”长Ｔ１ 长Ｔ２ 信号，ＤＷＩ 上均为高信号，增强后未见病灶强化。
病例特点
• 既往无高血压、糖尿病史。 • 查体：T36.7C；P52次/分；R 16次/分； BP121/79mmHg，发育正常，营养良好，自主体 位，查体合作。神清，精神差，言语流利，反应 慢，记忆力定向力正常，计算力下降，颅神经征 阴性，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力5-级， 肌张力正常，双侧巴氏征阴性，Chaddock征阳性， 双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，感觉检查正 常，颈软，脑膜刺激征阴性。 • 头CT示双侧大脑半球低密度改变。
发病机制
• 不同的中毒性脑病，在脑内侵犯的神经细胞靶点是不同的。 不同的毒素可以分别单独侵犯星形胶质细胞、少突胶质细 胞、血管内皮细胞或仅仅是郎飞氏结无髓鞘的神经纤维。 • 中毒性脑病的脑水肿性质，目前认为是以血管源性水肿为 主，合并细胞性水肿。有人推测二氯乙烷中毒性脑病是以 星形胶质细胞的病变为核心。星形胶质细胞作为脑内的修 复细胞，其本身具有很强的修复能力。星形胶质细胞水肿， 既可以出现细胞性水肿，也可以表现为血管性水肿。发病 早期或损伤较轻时，表现为细胞性水肿，到了病程后期或 损伤较重时，血脑屏障破坏，引起血管源性水肿。当损伤 累积到一定程度，导致血脑屏障严重受损，脑水肿骤然加 重，这可以解释某些患者在病程中的突然加重。
临床特点
• 1.潜伏期较长，数天至数十天； • 2.临床表现以中毒性脑病为主，突出表现为 颅高压症，部分重度中毒者可有局灶性脑 损害的表现，肝、肾损害极为少见； • 3.多呈散发性发病； • 4.起病隐匿，病情可突然恶化等。 • 5. 部分患者颅压增高症状可反复出现。 • 6.死亡原因多为脑水肿并发脑疝。
影像学特征
• １，２-ＤＣＥ 引起的中毒性脑病在影像学上具有 特征性。文献报道头颅ＣＴ 显示两侧大脑白质对 称性“蟹爪状”密度减低，弥漫性脑水肿，脑沟 变浅，脑回肿胀，侧脑室受压变小。 • 小脑中线两旁对称性齿状核蝴蝶样病灶同伴苍白 球、大脑半球白质弥漫性对称性信号改变以皮层 下U形纤维脑自质区为著，或旁矢正中层面T2WI 图上见典型“双核高信号”是本病的特征性征象。
发病机制
• 动物实验研究发现， １,２-DCE中毒的中枢神经 系统病变为脑水肿、出血和坏死，但水肿最明显。 • 机体在１,２-DCE作用下产生大量自由基，而自 由基清除剂又受到抑制，从而造成自由基大量蓄 积，攻击膜磷脂，使其过氧化、分解、破坏膜的 完整性而导致细胞内脑水肿；而大量自由基同时 可直接损伤脑血管内皮细胞，改变脑内微血管的 通透性，引起细胞外脑水肿。 • 脑内病变随毒物吸入时间的延长而加重脑水肿， 在脑水肿中，神经纤维病变较早出现，且较严重， 组织间隙可出现水肿液，神经元也有一定改变， 但远不如神经纤维明显。
1,2-二氯乙烷中毒性脑病一例 及白质脑病诊断思路
淄博市中心医院 神经内科 孙翠梅
病例特点
• 李某，女性，45岁，山东省临沂市平邑县。于 2016年1月4日收入院。 • 急性起病，头痛1周，加重伴恶心呕吐4天，1周 前无明显诱因出现阵发性头痛，为钻顶样疼痛， 前额为甚，每次持续5分钟可缓解，4天前头痛加 重，伴恶心呕吐，非喷射性，呕吐胃内容物，伴 精神不振，反应慢，双下肢无力，行走不稳。患 者无视物不清及成双，无眩晕，无言语不清，无 肢体活动障碍，无肢体抽搐及大小便障碍，无发 热。自服“脑清片、镇脑宁”无效。周村区人民 医院CT示“双侧大脑半球低密度改变”。
鉴别诊断
• 1.多发性硬化：ＭＲＩ 表现为垂直于侧脑室的卵 圆形长Ｔ１ 长Ｔ２ 信号，活动期增强有强化。而 1,2-二氯乙烷脑病非垂直于侧脑室，而是与侧脑 室问有正常组织间隔，具有特征表现。 • 2.苯中毒：临床上有有机溶剂职业接触史，表现 大脑半球白质、苍白球受累。但大脑半球白质病 灶信号改变常较轻微，且主要损害脑室旁白质， 而非弓状纤维。 • 3.ＣＯ 中毒：临床有ＣＯ中毒病史，ＭＲＩ 表现 为两侧苍白球对称性异常信号。
治疗
• 1.早期诊断，尽早使用甘露醇、激素治疗疗效好； 中毒性脑病存在细胞内外脑水肿，故甘露醇、激 素疗程长，脱水剂的使用要全量、联合、长程、 缓慢减量。文献报道的疗程多在1-2月，减量需谨 慎、密切观察病情、一旦加重及时追加。 • 2.高压氧治疗 • 3.硫辛酸：硫辛酸属于维生素Ｂ 的一类化合物， 被称为“万能抗氧化剂”，可促进１，２-ＤＣＥ 中毒性脑病患者神经功能恢复，改善认知能力及 生活质量。
病情分析
• 本患者给人印象深刻的是影像学的变化， 即双侧大脑半球以额顶枕为主、对称性的 白质广泛异常，弓状纤维（即U形纤维）受 累，故归属于白质病变。
病情分析
• 1.遗传性：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白 质营养不良，儿童期及青少年期起病，起病隐袭， 进展缓慢，各自有其独特的影像特点（双侧枕顶 的对称分布的蝴蝶状异常信号），不支持。 • 2.脱髓鞘性：MS、ADEM，MS有复发缓解病史， 起病一般不会如此急骤，ADEM一般有脑脊液改 变。 • 3.感染性： • 4.血管性：如Binswanger、CADASIL、CARASIL 等，缺少相应病史及临床表现，不支持。 • 5.外伤及脑积水：
总结
• 针对有１,２-DCE接触史并出现中枢神经系统症 状的患者有必要进行ＣＴ及ＭＲ检查,１,２-DCE 中毒性脑病病灶大多广泛、对称分布在脑白质、 双侧苍白球、小脑齿状核等部位。Ｔ２ＷＩ结合 ＤＷＩ图像对１,２-DCE中毒性脑病的早期诊断 具有重要价值。 • 遵循“密切观察、早期发现、及时处理、防止复 发”的原则处理脑水肿，并通过动态观察ＭＲＩ 的变化来指导治疗方案的调整和随诊患者的预后。 这将大大预防１，２-ＤＣＥ 中毒带给患者严重的 后遗症和降低死亡率。
病例特点
• 辅助检查：血常规血沉正常，尿便常规正常，肝功肾功、 血糖血脂、电解质正常，甲状腺正常，微量元素正常，甲 状旁腺激素正常，多肿瘤指标正常。 • 头MRI：双侧小脑、大脑半球、双侧基底节区对称长T1长 T2信号，Flair高信号，DWI高信号。头MRA未见异常。 • 胸部CT正常。 • 颈胸椎MRI正常。 • 心脏彩超无异常。颈动脉彩超无异常。 • 入院腰穿（2016-1-8）：压力180mmH2O，无色透明， 细胞数2*106/L，单核100%，潘氏试验阴性，葡萄糖 3.4mmol/L，Cl-118mmol/L，蛋白0.428１３ 例中毒病例行ＭＲ 常规检 查发现，旁矢正中层面Ｔ２ＷＩ 图见１３ 例深部脑灰质均受累，呈典型“双核高信 号”，认为可能是1,2-ＤＣＥ 中毒的特征 性征象。
文献回顾
诊断要点
• 1.短期接触较高浓度１，２-ＤＣＥ 的职业 史，接触的原材料中含１，２-ＤＣＥ，现 场空气中ｌ，２-ＤＣＥ 浓度超过职业卫生 标准的限值（１５ ｍｇ／ｍ３）； • 2.以中枢神经系统损害为主要临床表现； • 3.出现特征性影像学表现； • 4.患者的头发、血液、尿液中可检测到１， ２-ＤＣＥ； • 5.排除其他病因所引起的类似疾病。
谢谢！
• 6.转移性脑肿瘤：如肺癌，表现为小病灶、大水 肿征象，一般有原发肿瘤。 • 7.乳头多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑 病（PML）：一般见于免疫功能不全的患者，如 肿瘤、艾滋病患者，可以有广泛的脑白质病变， 预后差，仅存活4-6个月。 • 8.急性播散性脑脊髓炎(ADEM)：广泛累及中枢神 经系统的急性炎症性脱髓鞘病，起病急骤，病情 凶险，死亡率高，呈单向病程，血液检查可见血 白象增高，血沉增快，脑脊液白细胞增多蛋白轻 中度升高，可见寡克隆带。
治疗
• 入院后予甘露醇、地塞米松、营养神经、 改善循环、高压氧及对症支持治疗，头痛 明显好转。
概述
• 1,2-二氯乙烷（１,２-DCE）是工业胶水的主要成 分，并常被用作化工溶剂及粘合剂。随着工业及 制造业的快速发展，我国东南部出现了许多可能 经常接触１,２-DCE的制造业工厂，例如：小型 制鞋厂、工艺品厂及电子元件厂等，工人接触１, ２-DCE并造成１,２-DCE职业性中毒的几率也大 大增加。 • １,２-DCE是一类神经毒性很强的化学物质，由 于较易挥发，中毒途径以经呼吸道吸入为主，偶 见意外误服，其主要靶器官是中枢神经系统及肝、 肾，对中枢神经系统的麻醉和抑制作用尤为突出。
鉴别诊断
• 4.海洛因所致海绵状白质脑病：海洛因中毒 有明确海洛因接触史，尤其是烫吸史，多 见于戒毒情况下起病，以小脑受累为主， 齿状核出现对称性类圆形或蝴蝶样病灶最 具特点。 • 5.艾滋病：ＭＲＩ 表现为脑内散在分布的、 大小不等的长Ｔ１ 长Ｔ２ 信号，血清ＨＩ Ｖ 抗体检测可资鉴别。
鉴别诊断
病情分析
• 6.中毒性：中毒性脑白质病可因暴露于多种 因素引起，包括颅脑照射、治疗药物、滥 用药物和环境因素。轻者表现为非特异性 的注意力不集中、健忘、个性改变，重症 表现为意志缺失、意识障碍、抽搐、死亡。 • 根据患者影像学及临床表现，不排除中毒 可能。
病情分析
• 入院后追问病史，患者做纸箱粘合工作一 年，夏天常开窗通风，冬季由于寒冷，未 开窗通风，未戴口罩等防护措施。 • 诊断：1,2-二氯乙烷中毒性脑病