支气管哮喘_慢性阻塞性肺疾病重叠综合征_孙永昌
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作者单位：１００７３０ 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科
中 华 哮 喘 杂 志 （电 子 版 ） ２０１２ 年 １０ 月 第 ６ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５
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表１ 阻塞性气道综合征的临床和生理学特征［２］
· ３０６ ·
中 华 哮 喘 杂 志 （电 子 版 ） ２０１２ 年 １０ 月 第 ６ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５
·述评·
支气管哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠综合征
孙永昌
支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾 病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是 两 种 不 同的疾病，但在临床实践中，要准 确 区 分 哮 喘 和 ＣＯＰＤ，有 时 并 非 易 事。 而 更 为 复 杂 的 是，哮 喘－ＣＯＰＤ 的 并 存问题［１］，也有人称之为哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征（简称重叠综合征）［２］。现行的哮喘指南和 ＣＯＰＤ 指 南 均 提 到 临 床 上 可 见 到 两 者 并 存 ，但 如 何 定 义 和 处 理 均 未 予 以 说 明 。 本 文 就 这 一 问 题 结 合 文 献 谈 一 点 看 法 。 １ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的病因和发病情况
治疗目标 速效β２ 激动剂 速效抗胆碱药 长效β２ 激动剂
长效抗胆碱药 吸入皮质激素
方案调整
பைடு நூலகம்
表２ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗
ＣＯＰＤ 缓解症状 按需或规律使用 按需或规律使用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用 ；可 单 独 使 用
基 本 治 疗 ，规 律 使 用 附加治疗，有 适 应 证 患 者 建 议 规 律
重叠综合征 缓解症状 按需使用 按需或规律使用 基本治 疗，规 律 使 用；不 能 单 独 使
用 ，须 与 吸 入 皮 质 激 素 联 合 应 用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用
必需包括吸入皮质激素在内的联合 药 物 治 疗 ，最 佳 剂 量 长 期 维 持
最近有两项小规模的临床研究专门探讨了重叠综合征的治疗 问 题 。Ｍａｇｎｕｓｓｅｎ等［１１］在 一 项 为 期 １２ 周 的多中心前瞻性随机对照试验中，观察了哮喘合并 ＣＯＰＤ 患者接受噻托溴铵治疗的效果。 纳入重叠综合征 病例的标准是：医生诊断的哮喘（３０岁以前）以及①使用支气管扩张剂后 ＦＥＶ１＜８０％预 计 值，ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜
气道炎症评估也可能具有一定的参考价值。对不同组别的哮喘和（或）ＣＯＰＤ 患者（例如，吸烟的哮喘患 者、发展为不完全可逆性气流阻塞的哮喘患者和非吸烟 ＣＯＰＤ 患者）进行观察，发现吸烟的哮喘患者具有 与 ＣＯＰＤ 相似的特征：包括对皮质激素反应较差，气道中性 粒 细 胞 增 多，嗜 酸 粒 细 胞 炎 症 不 突 出。 已 得 到 大 量 研究证实［６］，某些长期哮喘患 者 会 发 展 到 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞。 一 项 纵 向 研 究 对 哮 喘 患 者 随 访 ２１～３３ 年，发现１６％发展成不完全可逆性气 流 阻 塞 。 ［７］ 研 究 显 示 具 有 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞 的 哮 喘 患 者（不 包 括 吸烟患者），气道炎症类型是异质性的：即嗜酸粒细胞炎症，呼出气一氧化氮增加，外 周 血 和 气 道 嗜 酸 粒 细 胞 增多［８－９］。但这种设计有选择偏倚，自然排除了哮喘人群中不吸烟患者（一个重要的组成部分）。如果 不 加 选 择 的 对 哮 喘 伴 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞 的 患 者 进 行 研 究 ，则 发 现 气 道 内 中 性 粒 细 胞 增 多 ，而 且 中 性 粒 细 胞 增 多 程度与 ＦＥＶ１ 下降相关 。 ［１０］ 上述 Ｇｉｂｓｏｎ等 的 ［２］ 研究还特别观 察 了 重 叠 综 合 征 的 临 床 和 气 道 炎 症 特 点 。 他 们 发 现 具 有 重 叠 综 合 征 的 患 者 大 多 数 是 既 往 的 吸 烟 者 ，特 异 质 （ａｔｏｐｙ）的 比 例 在 单 纯 的 哮 喘 最 高 （１００％ ），在 单纯的 ＣＯＰＤ 最低（２５％），而在重叠综合 征 则 为 中 等（６４％）。重叠综合征患者痰中性粒细胞数和总细胞数 最高 ，中性粒细胞绝对值比 单 纯 的 哮 喘 高 ５ 倍。 单 纯 的 哮 喘 患 者 与 健 康 对 照 组 比 较 ，痰 嗜 酸 粒 细 胞 数 显 著 增 加，但与 ＣＯＰＤ 或重叠综合征比较则没有差异。结果表明重叠综合征在年长患者（５５岁以上）比较常见，气道炎 症类型与 ＣＯＰＤ 更相似。 ３ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗问题
使用
哮喘 完全控制 按需使用 按需使用 附加治 疗，规 律 使 用；不 能 单 独 使
用 ，须 与 吸 入 皮 质 激 素 联 合 应 用 尚无适应证 基 本 治 疗 ，规 律 使 用
根据控制 水 平 增 减，最 低 剂 量 吸 入 皮质激素或最少药物维持
如有效，最 佳 剂 量 或 联 合 药 物 治 疗 长期维持
重叠综合征的原因是多方面的。首先，两者都是常见病，仅凭几 率 就 会 有 重 叠。 更 重 要 的 是，两 种 疾 病 可能具有共同的危险因素或起源，也就是说一种疾病可能会演变成另一种疾病。例如“荷 兰 假 说”就 认 为 气 道高反应性（ｂｒｏｎｃｈｏ ｈｙｐｅｒ ｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ，ＢＨＲ）是哮喘和 ＣＯＰＤ 的危险因素。此外，流行病学研究发现儿童 呼 吸疾病与其成年后的肺功能损害相关，在胎儿或儿童时期的危险因素暴露可能参与成年后哮喘和 ＣＯＰＤ 的 发生。简言之，重叠综合征的发生可能是由于肺功能的加速下降和（或）儿童时 期 肺 发 育 不 完 全。 其 发 病 过 程具有共同的危险因素即香烟烟雾暴露、ＢＨＲ、哮喘和呼吸道感染。 这些危险因素可以先后或共同出现，并 相 互 强 化 。 ［１－２］
症状 ＦＥＶ１／ＦＶＣ ＦＥＶ１％ 预 计 值 ＡＨＲ（ＰＤ１５）
哮喘 重叠综合征
＋
＋
≥７０％
＜７０％
＞８０％
＜８０％
＜１２ｍｌ ＜１２ｍｌ
ＣＯＰＤ ＋
＜７０％ ＜８０％ ＞１２ ｍｌ
健康人 －
≥７０％ ＞８０％ ＞１２ ｍｌ
注：ＦＥＶ１／ＦＶＣ：第一秒用力呼气容积与用力 肺 活 量 比 值 ；ＦＥＶ１％ 预 计 值：第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 占 预 计 值 百 分 比 ；ＡＨＲ：气 道 高 反 应 性； ＰＤ１５：引起 ＦＥＶ１ 下降１５％所需的高渗盐水的激发剂量
关于重叠综合征的发生率文献报道差异较大。Ｂａｒｎｅｓ曾提出 ＣＯＰＤ 患者中大约１０％同时患有哮喘，这 些患者具有哮喘的一些特征［３］。Ｓｈａｙａ等 对 ［４］ 美 国 联 邦 医 疗 补 助 系 统 中 ３ 年 的 管 理 数 据 进 行 了 分 析，他 们 发现在６０５９ 例 ＣＯＰＤ 患 者 中，有 ２６０４ 例 （４３％）也 被 诊 断 为 哮 喘；而 在 ５６７６ 例 哮 喘 患 者 中，有 ２６０４ 例 （４６％）在研究期间至少有一次也被诊断为 ＣＯＰＤ。同时具有这两个诊断的患者，医疗利用、支出和住院都显 著增加。最近 Ｍａｒｓｈ等 通 ［５］ 过对５０岁以上的随机人群进 行 调 查（包 括 问 卷、肺 功 能 和 肺 ＣＴ 检 查），观 察 了 ＣＯＰＤ 的表型构成比（慢性支气管炎、肺 气 肿、哮 喘）。 在 ４６９ 例 完 成 研 究 的 对 象 中，９６ 例 诊 断 ＣＯＰＤ，其 中 １８ 例 （１８／９６，１９％ ）具 有 典 型 的 慢 性 支 气 管 炎 和 （或 ）肺 气 肿 表 型 （没 有 哮 喘 ）；５３ 例 哮 喘 患 者 （５３／９６，５５％ ）在 ＣＯＰＤ 中占的比例最大；还有少部分病例无法确定是慢性支气管炎、肺气肿或哮喘表型。但该研究很可能 把 ＣＯＰＤ 患者中“哮喘”表型的比例高估了，因为他们采用的哮喘定义比较宽泛：使用支气管舒 张 剂后 ＦＥＶ１ 增 加≥１５％，或１周监测期间 ＰＥＦ 变异率≥２０％，或医生 曾 给 出 过 哮 喘 诊 断 而 且 有 症 状（过 去 １２ 个 月 内 有 喘 息或夜间气短和喘息，或夜间胸 闷），或 过 去 １２ 个 月 内 服 用 过 急 救 吸 入 药 物。Ｇｉｂｓｏｎ 等 的 ［２］ 一 项 小 样 本 观 察也说明重叠综合征所占比例之 高，４４ 例 ５５ 岁 以 上 具 有 阻 塞 性 气 道 疾 病（哮 喘 和／或 ＣＯＰＤ）的 患 者，根 据 表１列出的标准判定，６５％具有哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征，只有１６％和２１％的病例可以肯定地分别归属哮 喘 和 ＣＯＰＤ。上述研究存 在 的 一 个 共 同 认 识 是，他 们 把 具 有 不 可 逆 性 气 流 受 限 的 哮 喘 归 属 ＣＯＰＤ，特 别 是 Ｍａｒｓｈ等 完 ［５］ 全按照１９９５年美国胸科学会（ＡＴＳ）提 出 的 ＣＯＰＤ 定 义，即 ＣＯＰＤ 是 具 有 不 完 全 可 逆 性 气 流 受限的慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。虽然后来的 ＣＯＰＤ 指南已明确提出具有不完全性可逆受限的哮喘不 属于 ＣＯＰＤ。 ２ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的诊断问题
重叠综合征的临床诊断，需根据症状（病史）和生理学 异 常（表 １）。症 状 对 哮 喘 或 ＣＯＰＤ 的 敏 感 性 和 特 异 性 可 能 有 限 ，虽 然 发 作 性 喘 息 特 别 是 幼 年 发 病 者 有 利 于 哮 喘 诊 断 。 在 生 理 学 水 平 ，重 叠 综 合 征 患 者 应 具 有 不完全可逆性气流受限的证据，即 使 用 支 气 管 舒 张 剂 后 ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％，伴 ＦＥＶ１ 降 低。 此 外 还 应 具 有 气流变异度增加的证据，即支气管舒张剂反应性增加或 ＢＨＲ。因为 ＣＯＰＤ 的持续 性 气 流 阻 塞 会 影 响 ＢＨＲ 评估，对于重叠综合征的诊断，采用间接起作用的刺激物评估 ＢＨＲ 可能更好。 这些物质不会直接引起气 道 平滑肌收缩，包括高渗盐水、腺苷和甘露醇 。 ［２］
迄今关于哮喘或 ＣＯＰＤ 的大 型 药 物 临 床 试 验 都 不 包 括 “不 能 明 确 是 哮 喘 还 是 ＣＯＰＤ 的 病 例”，因 此 哮 喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗，也就缺乏针对性的循证医学证据。即使经验性或共识性治疗的意见文献中 也 有提及。因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和 ＣＯＰＤ 指南，对各种推荐治疗建议加以综合 分析应用。本文据此提出重叠综合征的治疗 意 见 要 点 （表 ２），供 同 道 商 榷。 显 然，重 叠 综 合 征 的 治 疗，尽 管 所用药物可能相同，但原则是有差别的。例如，就长期 治 疗 而 言，ＣＯＰＤ 患 者 可 以 单 独 使 用 长 效 支 气 管 舒 张 剂———β２ 激动剂和（或）抗胆碱药，哮喘患 者 可 以 单 独 使 用 吸 入 皮 质 激 素，但 重 叠 综 合 征 患 者 原 则 上 应 采 用 吸入皮质激素和长效支气管舒张剂的联合治疗。需要说明的是，表２ 所列各 项 均 为 要 点，不 可 能 面 面 俱 到。 例如，ＣＯＰＤ 治疗的近期目标，除了缓解症状，当然还包括 改 善 生 活 质 量、减 少 急 性 加 重 等，详 细 内 容 可 参 考 ＣＯＰＤ 指南。
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中 华 哮 喘 杂 志 （电 子 版 ） ２０１２ 年 １０ 月 第 ６ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５
７０％ ；② 吸 烟 史 ＞１０ 包 年 ；③ 年 龄 ≥４０ 岁 ；④ 入 组 时 吸 入 激 素 治 疗 时 间 ≥１ 年 ；⑤ 筛 选 时 肺 功 能 检 查 或 过 去 ５ 年内有记录显示急性支气管扩张剂 反 应 ≥２００ ｍｌ且 ≥１２％。 由 此 可 见 该 研 究 制 订 的 重 叠 综 合 征 的 诊 断 标 准 还 是 非 常 严 谨 的 。 总 计 ４７２ 例 患 者 入 组 ，研 究 结 果 表 明 重 叠 综 合 征 患 者 在 常 规 治 疗 的 基 础 上 ，加 用 噻 托 溴 铵吸入治疗（１８μｇ，ｑｄ），可显著改善症 状 和 ＦＥＶ１。 另 一 项 最 新 研 究 对 ６３ 例 ＣＯＰＤ 患 者 进 行 肺 功 能 测 试、 诱导痰细胞检查等，从中筛查出具 有 哮 喘 症 状 的 患 者 １７ 例，为 重 叠 综 合 征 组，其 他 ４６ 例 为 单 纯 ＣＯＰＤ 组。 所有患者均接受吸入激素（氟替卡松４００μｇ／ｄ）治 疗２～３ 个 月，观 察 症 状 和 肺 功 能 变 化。 结 果 发 现 治 疗 后 重 叠综合征组 ＦＥＶ１ 升高 达 到 （３７２．４±５８．０）ｍｌ，而 单 纯 ＣＯＰＤ 组 为 （１２０．２±２１．５）ｍｌ，差 异 具 有 统 计 学 意 义，痰嗜酸粒细胞计数与吸入激素治疗后 ＦＥＶ１ 的改善值具有显著相关性（ｒ＝０．４２，Ｐ ＝０．０００ ６）。 结 果 表明 重叠综合征患者痰嗜酸粒细胞计数升高可预测吸入激素治疗的反应性。
中 华 哮 喘 杂 志 （电 子 版 ） ２０１２ 年 １０ 月 第 ６ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５
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表１ 阻塞性气道综合征的临床和生理学特征［２］
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支气管哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠综合征
孙永昌
支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾 病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是 两 种 不 同的疾病，但在临床实践中，要准 确 区 分 哮 喘 和 ＣＯＰＤ，有 时 并 非 易 事。 而 更 为 复 杂 的 是，哮 喘－ＣＯＰＤ 的 并 存问题［１］，也有人称之为哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征（简称重叠综合征）［２］。现行的哮喘指南和 ＣＯＰＤ 指 南 均 提 到 临 床 上 可 见 到 两 者 并 存 ，但 如 何 定 义 和 处 理 均 未 予 以 说 明 。 本 文 就 这 一 问 题 结 合 文 献 谈 一 点 看 法 。 １ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的病因和发病情况
治疗目标 速效β２ 激动剂 速效抗胆碱药 长效β２ 激动剂
长效抗胆碱药 吸入皮质激素
方案调整
பைடு நூலகம்
表２ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗
ＣＯＰＤ 缓解症状 按需或规律使用 按需或规律使用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用 ；可 单 独 使 用
基 本 治 疗 ，规 律 使 用 附加治疗，有 适 应 证 患 者 建 议 规 律
重叠综合征 缓解症状 按需使用 按需或规律使用 基本治 疗，规 律 使 用；不 能 单 独 使
用 ，须 与 吸 入 皮 质 激 素 联 合 应 用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用 基 本 治 疗 ，规 律 使 用
必需包括吸入皮质激素在内的联合 药 物 治 疗 ，最 佳 剂 量 长 期 维 持
最近有两项小规模的临床研究专门探讨了重叠综合征的治疗 问 题 。Ｍａｇｎｕｓｓｅｎ等［１１］在 一 项 为 期 １２ 周 的多中心前瞻性随机对照试验中，观察了哮喘合并 ＣＯＰＤ 患者接受噻托溴铵治疗的效果。 纳入重叠综合征 病例的标准是：医生诊断的哮喘（３０岁以前）以及①使用支气管扩张剂后 ＦＥＶ１＜８０％预 计 值，ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜
气道炎症评估也可能具有一定的参考价值。对不同组别的哮喘和（或）ＣＯＰＤ 患者（例如，吸烟的哮喘患 者、发展为不完全可逆性气流阻塞的哮喘患者和非吸烟 ＣＯＰＤ 患者）进行观察，发现吸烟的哮喘患者具有 与 ＣＯＰＤ 相似的特征：包括对皮质激素反应较差，气道中性 粒 细 胞 增 多，嗜 酸 粒 细 胞 炎 症 不 突 出。 已 得 到 大 量 研究证实［６］，某些长期哮喘患 者 会 发 展 到 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞。 一 项 纵 向 研 究 对 哮 喘 患 者 随 访 ２１～３３ 年，发现１６％发展成不完全可逆性气 流 阻 塞 。 ［７］ 研 究 显 示 具 有 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞 的 哮 喘 患 者（不 包 括 吸烟患者），气道炎症类型是异质性的：即嗜酸粒细胞炎症，呼出气一氧化氮增加，外 周 血 和 气 道 嗜 酸 粒 细 胞 增多［８－９］。但这种设计有选择偏倚，自然排除了哮喘人群中不吸烟患者（一个重要的组成部分）。如果 不 加 选 择 的 对 哮 喘 伴 不 完 全 可 逆 性 气 流 阻 塞 的 患 者 进 行 研 究 ，则 发 现 气 道 内 中 性 粒 细 胞 增 多 ，而 且 中 性 粒 细 胞 增 多 程度与 ＦＥＶ１ 下降相关 。 ［１０］ 上述 Ｇｉｂｓｏｎ等 的 ［２］ 研究还特别观 察 了 重 叠 综 合 征 的 临 床 和 气 道 炎 症 特 点 。 他 们 发 现 具 有 重 叠 综 合 征 的 患 者 大 多 数 是 既 往 的 吸 烟 者 ，特 异 质 （ａｔｏｐｙ）的 比 例 在 单 纯 的 哮 喘 最 高 （１００％ ），在 单纯的 ＣＯＰＤ 最低（２５％），而在重叠综合 征 则 为 中 等（６４％）。重叠综合征患者痰中性粒细胞数和总细胞数 最高 ，中性粒细胞绝对值比 单 纯 的 哮 喘 高 ５ 倍。 单 纯 的 哮 喘 患 者 与 健 康 对 照 组 比 较 ，痰 嗜 酸 粒 细 胞 数 显 著 增 加，但与 ＣＯＰＤ 或重叠综合征比较则没有差异。结果表明重叠综合征在年长患者（５５岁以上）比较常见，气道炎 症类型与 ＣＯＰＤ 更相似。 ３ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗问题
使用
哮喘 完全控制 按需使用 按需使用 附加治 疗，规 律 使 用；不 能 单 独 使
用 ，须 与 吸 入 皮 质 激 素 联 合 应 用 尚无适应证 基 本 治 疗 ，规 律 使 用
根据控制 水 平 增 减，最 低 剂 量 吸 入 皮质激素或最少药物维持
如有效，最 佳 剂 量 或 联 合 药 物 治 疗 长期维持
重叠综合征的原因是多方面的。首先，两者都是常见病，仅凭几 率 就 会 有 重 叠。 更 重 要 的 是，两 种 疾 病 可能具有共同的危险因素或起源，也就是说一种疾病可能会演变成另一种疾病。例如“荷 兰 假 说”就 认 为 气 道高反应性（ｂｒｏｎｃｈｏ ｈｙｐｅｒ ｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ，ＢＨＲ）是哮喘和 ＣＯＰＤ 的危险因素。此外，流行病学研究发现儿童 呼 吸疾病与其成年后的肺功能损害相关，在胎儿或儿童时期的危险因素暴露可能参与成年后哮喘和 ＣＯＰＤ 的 发生。简言之，重叠综合征的发生可能是由于肺功能的加速下降和（或）儿童时 期 肺 发 育 不 完 全。 其 发 病 过 程具有共同的危险因素即香烟烟雾暴露、ＢＨＲ、哮喘和呼吸道感染。 这些危险因素可以先后或共同出现，并 相 互 强 化 。 ［１－２］
症状 ＦＥＶ１／ＦＶＣ ＦＥＶ１％ 预 计 值 ＡＨＲ（ＰＤ１５）
哮喘 重叠综合征
＋
＋
≥７０％
＜７０％
＞８０％
＜８０％
＜１２ｍｌ ＜１２ｍｌ
ＣＯＰＤ ＋
＜７０％ ＜８０％ ＞１２ ｍｌ
健康人 －
≥７０％ ＞８０％ ＞１２ ｍｌ
注：ＦＥＶ１／ＦＶＣ：第一秒用力呼气容积与用力 肺 活 量 比 值 ；ＦＥＶ１％ 预 计 值：第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 占 预 计 值 百 分 比 ；ＡＨＲ：气 道 高 反 应 性； ＰＤ１５：引起 ＦＥＶ１ 下降１５％所需的高渗盐水的激发剂量
关于重叠综合征的发生率文献报道差异较大。Ｂａｒｎｅｓ曾提出 ＣＯＰＤ 患者中大约１０％同时患有哮喘，这 些患者具有哮喘的一些特征［３］。Ｓｈａｙａ等 对 ［４］ 美 国 联 邦 医 疗 补 助 系 统 中 ３ 年 的 管 理 数 据 进 行 了 分 析，他 们 发现在６０５９ 例 ＣＯＰＤ 患 者 中，有 ２６０４ 例 （４３％）也 被 诊 断 为 哮 喘；而 在 ５６７６ 例 哮 喘 患 者 中，有 ２６０４ 例 （４６％）在研究期间至少有一次也被诊断为 ＣＯＰＤ。同时具有这两个诊断的患者，医疗利用、支出和住院都显 著增加。最近 Ｍａｒｓｈ等 通 ［５］ 过对５０岁以上的随机人群进 行 调 查（包 括 问 卷、肺 功 能 和 肺 ＣＴ 检 查），观 察 了 ＣＯＰＤ 的表型构成比（慢性支气管炎、肺 气 肿、哮 喘）。 在 ４６９ 例 完 成 研 究 的 对 象 中，９６ 例 诊 断 ＣＯＰＤ，其 中 １８ 例 （１８／９６，１９％ ）具 有 典 型 的 慢 性 支 气 管 炎 和 （或 ）肺 气 肿 表 型 （没 有 哮 喘 ）；５３ 例 哮 喘 患 者 （５３／９６，５５％ ）在 ＣＯＰＤ 中占的比例最大；还有少部分病例无法确定是慢性支气管炎、肺气肿或哮喘表型。但该研究很可能 把 ＣＯＰＤ 患者中“哮喘”表型的比例高估了，因为他们采用的哮喘定义比较宽泛：使用支气管舒 张 剂后 ＦＥＶ１ 增 加≥１５％，或１周监测期间 ＰＥＦ 变异率≥２０％，或医生 曾 给 出 过 哮 喘 诊 断 而 且 有 症 状（过 去 １２ 个 月 内 有 喘 息或夜间气短和喘息，或夜间胸 闷），或 过 去 １２ 个 月 内 服 用 过 急 救 吸 入 药 物。Ｇｉｂｓｏｎ 等 的 ［２］ 一 项 小 样 本 观 察也说明重叠综合征所占比例之 高，４４ 例 ５５ 岁 以 上 具 有 阻 塞 性 气 道 疾 病（哮 喘 和／或 ＣＯＰＤ）的 患 者，根 据 表１列出的标准判定，６５％具有哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征，只有１６％和２１％的病例可以肯定地分别归属哮 喘 和 ＣＯＰＤ。上述研究存 在 的 一 个 共 同 认 识 是，他 们 把 具 有 不 可 逆 性 气 流 受 限 的 哮 喘 归 属 ＣＯＰＤ，特 别 是 Ｍａｒｓｈ等 完 ［５］ 全按照１９９５年美国胸科学会（ＡＴＳ）提 出 的 ＣＯＰＤ 定 义，即 ＣＯＰＤ 是 具 有 不 完 全 可 逆 性 气 流 受限的慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。虽然后来的 ＣＯＰＤ 指南已明确提出具有不完全性可逆受限的哮喘不 属于 ＣＯＰＤ。 ２ 哮喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的诊断问题
重叠综合征的临床诊断，需根据症状（病史）和生理学 异 常（表 １）。症 状 对 哮 喘 或 ＣＯＰＤ 的 敏 感 性 和 特 异 性 可 能 有 限 ，虽 然 发 作 性 喘 息 特 别 是 幼 年 发 病 者 有 利 于 哮 喘 诊 断 。 在 生 理 学 水 平 ，重 叠 综 合 征 患 者 应 具 有 不完全可逆性气流受限的证据，即 使 用 支 气 管 舒 张 剂 后 ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％，伴 ＦＥＶ１ 降 低。 此 外 还 应 具 有 气流变异度增加的证据，即支气管舒张剂反应性增加或 ＢＨＲ。因为 ＣＯＰＤ 的持续 性 气 流 阻 塞 会 影 响 ＢＨＲ 评估，对于重叠综合征的诊断，采用间接起作用的刺激物评估 ＢＨＲ 可能更好。 这些物质不会直接引起气 道 平滑肌收缩，包括高渗盐水、腺苷和甘露醇 。 ［２］
迄今关于哮喘或 ＣＯＰＤ 的大 型 药 物 临 床 试 验 都 不 包 括 “不 能 明 确 是 哮 喘 还 是 ＣＯＰＤ 的 病 例”，因 此 哮 喘－ＣＯＰＤ 重叠综合征的治疗，也就缺乏针对性的循证医学证据。即使经验性或共识性治疗的意见文献中 也 有提及。因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和 ＣＯＰＤ 指南，对各种推荐治疗建议加以综合 分析应用。本文据此提出重叠综合征的治疗 意 见 要 点 （表 ２），供 同 道 商 榷。 显 然，重 叠 综 合 征 的 治 疗，尽 管 所用药物可能相同，但原则是有差别的。例如，就长期 治 疗 而 言，ＣＯＰＤ 患 者 可 以 单 独 使 用 长 效 支 气 管 舒 张 剂———β２ 激动剂和（或）抗胆碱药，哮喘患 者 可 以 单 独 使 用 吸 入 皮 质 激 素，但 重 叠 综 合 征 患 者 原 则 上 应 采 用 吸入皮质激素和长效支气管舒张剂的联合治疗。需要说明的是，表２ 所列各 项 均 为 要 点，不 可 能 面 面 俱 到。 例如，ＣＯＰＤ 治疗的近期目标，除了缓解症状，当然还包括 改 善 生 活 质 量、减 少 急 性 加 重 等，详 细 内 容 可 参 考 ＣＯＰＤ 指南。
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中 华 哮 喘 杂 志 （电 子 版 ） ２０１２ 年 １０ 月 第 ６ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｓｔｈｍａ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．５
７０％ ；② 吸 烟 史 ＞１０ 包 年 ；③ 年 龄 ≥４０ 岁 ；④ 入 组 时 吸 入 激 素 治 疗 时 间 ≥１ 年 ；⑤ 筛 选 时 肺 功 能 检 查 或 过 去 ５ 年内有记录显示急性支气管扩张剂 反 应 ≥２００ ｍｌ且 ≥１２％。 由 此 可 见 该 研 究 制 订 的 重 叠 综 合 征 的 诊 断 标 准 还 是 非 常 严 谨 的 。 总 计 ４７２ 例 患 者 入 组 ，研 究 结 果 表 明 重 叠 综 合 征 患 者 在 常 规 治 疗 的 基 础 上 ，加 用 噻 托 溴 铵吸入治疗（１８μｇ，ｑｄ），可显著改善症 状 和 ＦＥＶ１。 另 一 项 最 新 研 究 对 ６３ 例 ＣＯＰＤ 患 者 进 行 肺 功 能 测 试、 诱导痰细胞检查等，从中筛查出具 有 哮 喘 症 状 的 患 者 １７ 例，为 重 叠 综 合 征 组，其 他 ４６ 例 为 单 纯 ＣＯＰＤ 组。 所有患者均接受吸入激素（氟替卡松４００μｇ／ｄ）治 疗２～３ 个 月，观 察 症 状 和 肺 功 能 变 化。 结 果 发 现 治 疗 后 重 叠综合征组 ＦＥＶ１ 升高 达 到 （３７２．４±５８．０）ｍｌ，而 单 纯 ＣＯＰＤ 组 为 （１２０．２±２１．５）ｍｌ，差 异 具 有 统 计 学 意 义，痰嗜酸粒细胞计数与吸入激素治疗后 ＦＥＶ１ 的改善值具有显著相关性（ｒ＝０．４２，Ｐ ＝０．０００ ６）。 结 果 表明 重叠综合征患者痰嗜酸粒细胞计数升高可预测吸入激素治疗的反应性。