过敏性紫癜护理查房

• 查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕 动波，腹肌软，右下腹有压痛，无反跳痛，肝脏肋 下未触及，未扪及包块，Murphy氏征阴性，叩诊 呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未听及血 管杂音。 • 2012年1月13日WBC:12×10*9／L N:78.9% RBC:5×10*12/L HBC:149g/L PLT:338×10*9/L 腹部B超：肠系膜淋巴结肿大 • 2012年1月14日 WBC:9.6×10*9／L 嗜酸性粒细 胞百分比0.34%（0.5-5）血小板计数304×10*9／ L（100-300） 凝血酶原时间14.3s（10-14） • 初步诊断：腹痛原因待诊肠系膜淋巴结炎？阑尾炎
过 敏 性 紫 癜
小儿科：李晓娟
概述
• 过敏性紫癜（又称亨-舒综合征）是一种以 小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎 综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、 便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的 重要特征。尤以皮肤紫癜最有特点。
遗传
发病
免疫异常
环境
病
感染 ：细菌 病毒
因
食物 ：牛奶 鸡蛋 鱼虾 其他 药物 ：抗生素 磺胺类 解热镇痛 其他 ：花粉 虫咬 预防接种
• 2012年1月30日患儿偶有腹痛，下肢隐约有新皮 疹出现。近2-3天有低热。体温37.3.咽部充血。 患儿目前有上呼吸道感染，过敏性紫癜病情有复 发。今日给予病毒唑治疗。嘱节制饮食。自备感 冒中成药。 • 2012年2月2日患儿家长要求去上级医院诊治，上 级医院考虑腹痛与过敏性紫癜所致 • 2012年2月6日左下肢隐约出现新皮疹，大便发黑， 病情反复，停用米乐松改为地塞米松抗过敏治疗。 • 2012年2月8日患儿病情好转，大便为黄色软便， 无新皮疹出现，将激素减量改为强的松口服。
• 健康教育
以通俗易通的语言教会家长和患儿观察病 情，合理调配饮食，避免接触过敏原；防抓伤， 擦伤;注意个人卫生，加强营养，增强体质，从 而增强机体抵抗力，急性期控制活动 有肾脏损伤，短时间内不要参加体育课。紫癜 性肾炎患儿出院时要叮嘱家属追踪尿检3~6个 月，在发病的前2-3个月内每1-2星期检查一次 尿常规，危险期过后可以间隔长一点。
患病后避免复发措施
• • • • • • 1预防感冒 2避免花粉 3穿棉质衣服 4患紫癜后避免接种疫苗（一年） 5少吃海鲜、辛辣，易上火的食物 6急性期不宜吃肉食、鸡蛋、牛奶、海鲜和 豆制品，芒果荔枝和榴莲，半个月不出现 紫癜时循序渐进增加食物。
肾脏损害
• 肾脏损伤出现的时间多数在三周以内，其 中90％在发病的两周到两个月内发生，还 有一部分在三个月出现，可以说他的危险 期在他发病的前2-3个月，这就提示我们刚 患过敏性紫癜查尿常规是正常的，只能过 了两三个月后，尿检始终是正常的，才能 放松一些
治
疗
本病无特效疗法，主要采取支持对 症等综合治疗， 尽可能寻找并避免接 触过敏原，积极治疗感染。
1. 一般治疗： • 急性期卧床休息；有肾脏损伤，短时间内不要参 加体育课，紫癜平时不出，一活动就出一点，并 且是很细小的红点，这种紫癜引起肾脏损伤的可 能性很小 • 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食； • 有感染时加用抗生素； • 注意寻找和避免接触过敏原。
• 患者于1月16日双下肢出现皮疹，经我科医师会诊后意见考 虑为过敏性紫癜待查，转入我科继续治疗 • 2012年1月18日患儿双下肢及臀部散在栗粒状皮疹，鲜红色 压之不退色，疹间皮肤正常。WBC:8×10*9／L 嗜酸性粒细 胞百分比0.1%（0.5-5）血小板计数270×10*9／L（100-300） • • 2012年1月19日患儿经脱敏支持治疗，腹痛减轻，腹部查体 无阳性体征，病情好转。 • 2012年1月20日患儿右下腹痛明显，右下腹压痛无反跳痛， 原有皮疹变淡，无新皮疹出现。行腹部B超示右下腹回盲部 管状低回声，考虑阑尾炎？急请普外科医生会诊，阑尾炎的 诊断尚不充分。 • 2012年1月23日患者今日感头痛，轻度钝痛。体温36.5考虑 与大剂量激素应用有关。今日激素减量
紫癜性肾炎: 紫癜性肾炎
使用激素的指征：
• • • • 严重的消化道病变，如消化道出血 肾病综合症表现 急进性肾炎 关节肿痛
6. 肾功能衰竭 ： 可采用血浆置换及血液透析治疗。
7. 对于严重的病例 ： 可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症 紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。
护理
• （一）皮肤护理 观察皮疹形态、颜色、数量、部位和有无反复出 现。皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防擦伤，防 患儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染。 穿柔软、透气性好宽松的棉质内衣，并经常换洗。 保持床单位清洁、干燥、避免使用碱性肥皂等过 敏原。进行穿刺时，应避开紫癜部位，防止出血 感染。
下肢可见紫红色斑丘疹
1. 皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的
主要表现。 好发部位 皮疹特点
2. 消化道症状：约2/3患儿出现消化道 症状，一般出现在紫癜发生1周内，部分 病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．
•
反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛， 恶心、呕吐、呕血和便血 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出 血性小肠炎。
• （四）监测病情 • 1观察有无腹痛、便血等情况，同时注 意腹部体征并及时报告和处理，有消化道 出血时，应卧床休息，限制饮食，给予无 渣流食，出血量多时禁食，经静脉补充营 养 • 2观察尿色，尿量，定时做尿常规检查， 若有血尿和蛋白尿，提示紫癜性肾炎，按 肾炎护理。
病 程 及 预 后
轻症7~10天痊愈；重者病程可长达数周 及数月，甚至一年以上。绝大部分患者预 后良好，发生肾衰者或颅内出血者预后不 良。
• 约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。 • 尿常规可有红细胞、蛋白、管型 尿常规可有红细胞、蛋白、 • 有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。 • 血沉正常或增快 • 约半数患儿急性期血清IgA、IgM 浓度增高。
诊
断
皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困 难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液 改变对诊断有较大帮助； 非典型病例，尤其在紫癜出现前 出现其他系统症状时，易误诊。
• •
3. 关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、 腕等关节肿痛，活动受限. 成一过性，多在 数日内消失，不遗留关节畸形。
4. 肾脏表现：国内报道约30%~60%的 患儿出现肾脏损害。 • • • 常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在 紫癜消失后或疾病的静止期。 症状轻重不一 大多数患儿多能完全恢复，约１－２% 发展为慢性肾炎，0.1－0.2 %发生肾功 能不全。
发病机制
各种刺激因子 具有遗传背景的个体 B淋巴细胞克隆扩增 大量IgA和IgG 系统性血管炎
病 理 改 变
1. 全身性小血管炎（微动脉、微静脉、 毛细血管）是本病基础病变。 皮肤 真皮层小血管周围有中性粒细 胞、嗜酸性细胞侵润，浆液和红细胞外 渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样 坏死。 肠道 因微血管血栓形成出血坏死。
5. 其他症状：中枢神经系统病变是本病潜 在威胁之一，偶可发生颅内出血，还可出 现血管神经性水肿，肌肉内、结膜下及肺 出血、反复鼻衄、急性阑尾炎、心肌炎及 睾丸炎等。
实 验 室 检 查
• 血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检 查均正常。 • 血白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高， 血白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高， 一般无贫血， 一般无贫血，血小板计数正常甚至升高
免疫荧光可见： IgA颗粒纤维蛋白沉积
汇报病例
• 患者孙东岳，男，7岁。因右下腹痛2 天于2012年1月14日14：27收入普外 科。患者于两天前无明显诱因出现腹痛， 位于右侧腹部持续性钝痛，1天前于我 院就诊，给予抗生素类药物静脉点滴， 效果好转。于1月14日上述症状再次发 作，门诊诊断为腹痛待诊肠系膜淋巴结 炎？阑尾炎？3月前患猩红热就诊于淄 博市第三医院，治愈。
2. 对症治疗： • • 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用 抗组胺药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。
3. 抗血小板凝集药物： 潘生丁、阿司匹林等。
4. 抗凝治疗： 协和医院儿科报道小剂量肝素预防紫癜 性肾炎。
5. 肾上腺皮质激素: 不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对 腹痛消化道出血,关节肿痛可予缓解。 肾上腺皮质激素:可迅速缓解腹痛和关节痛症状 肾上腺皮质激素 可迅速缓解腹痛和关节痛症状 但不能预防肾脏损害的发生 亦不能影响预后 泼尼松: 泼尼松 （1～2）mg/(kg.d)，分次口服 ～ ） ， 症状缓解后即可停用 联合免疫抑制剂环磷酰胺等治疗
• （二）饮食 勿食用致敏性食物，多食富含维生素C、 K的食物。忌食辛辣刺激食品，要注意避 免进食粗糙、坚硬和对胃肠道有机械性 刺激的食物。肾型紫癜患儿，应予低盐 饮食
• （三）疼痛 腹痛患儿可卧床休息。观察有无腹绞 痛、呕血、血便，注意大便的性状，有时 外观正常但隐血阳性。腹痛者禁止腹部热 敷以防肠出血。腹型紫癜患儿应给予无动 物蛋白、无渣的流质饮食，同时注意患儿 面色、脉搏、血压的变化。 关节疼痛的患儿应观察疼痛及肿胀的 情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用 舒适体位，同时做好日常生活护理。
• 2012年1月28日患者出现咳嗽，干咳无痰。患儿目前有呼 吸道感染，加用头孢米诺抗感染治疗。查尿液 红细胞 3.2/HP（0-3） • 2012年1月29日患儿夜间出现上腹痛，伴恶心，呕吐物为 胃内容物，腹平软，剑突下压痛，肠鸣音活跃，腹部B超未 见明显异常。患儿腹痛与进食不当有关，嘱注意饮食。给 予临时液体500ml补充进食不足。患儿家长述静滴头孢米 诺后腹部加重，停用。 • 2012年1月30日患儿偶有腹痛，下肢隐约有新皮疹出现。 近2-3天有低热。体温3பைடு நூலகம்.3.咽部充血。患儿目前有上呼吸道 感染，过敏性紫癜病情有复发。今日给予病毒唑治疗。嘱 节制饮食。自备感冒中成药。
2. 肾脏改变 多为局灶性肾小球病变， 毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓 形成，灶性坏死，可有新月体形成。 严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性 肾小球肾炎改变。
局 部 的 纤 维 化
新 月 体
的 形 成
3. 免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜 性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗 粒纤维蛋白沉积。
护理诊断
• 1皮肤完整性受损 • 2疼痛 • 3潜在并发症 • 4焦虑 • 5知识缺乏 与血管炎有关 与关节肿痛、肠道变态 反应性炎症有关 消化道出血、紫癜性肾炎 与担心预后有关 患儿父母缺乏有关疾 病的知识
临 床 表 现
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本病多见于7~14岁儿童。 急性起病，始发症状以皮 肤紫癜为主， • 少数病例以腹痛、肾脏 症状首先出现 ，各种症状 可有不同组合, • 在起病前1~3周常有上 呼吸道感染史。