医学好东西腹部检查(三)-触诊

医学好东西腹部检查〔三〕—触诊
触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。

有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。

一、腹部触诊检查要点
1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。

假设取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。

腹部触诊体位
2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部外表在同一水平。

检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。

3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。

腹部触诊顺序
4.假设病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。

边触诊边观察被检查者的反响与表情，对精神紧张或有痛苦者给以抚慰和解释。

亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。

5.合理应用不同触诊法。

如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。

为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。

有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。

浅部触诊法
二、腹部触诊内容主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。

分述如下：
(一)腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。

是根据腹肌抵抗感来确定的。

正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。

有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。

在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。

某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。

(1)全腹紧张度增加有以下几种：
1)腹部饱满感触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。

见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。

2)板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。

见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。

3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韧感指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。

多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症开展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。

此征亦可见于癌性腹膜炎。

(2)腹壁局部紧张度增加常因其下的脏器炎症涉及邻近腹膜而引起。

如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。

另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。

盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。

2.腹壁紧张度减低表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。

(1)全腹紧张度减低见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。

也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。

(2)局部紧张度减低腹壁局部松软无力，较少见。

常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。

前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌别离等。

(二)压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。

1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反响。

(1)检查方法医生先根据病人的病症来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。

如有压痛，那么应确定最痛点及压痛的分布。

(2)临床意义腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。

腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，假设疼痛加重，那么为腹壁病变引起的压痛；否那么为腹腔内病变。

另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。

而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。

(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位
1)阑尾炎早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。

这是阑尾病变的标志。

阑尾压痛的检查手法
阑尾位置及位置变异
阑尾压痛点
2)胆囊病变压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。

胆囊点
3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤可有左腰部压痛。

4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。

5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。

2.反跳痛(rebound tenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈"抽痛"，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。

反跳痛触诊法
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。

多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。

当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。

(三)腹部包块当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。

另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。

因此，应首先将"腹腔内假肿块"与病理性包块区别开来。

腹部触诊时，易误诊的正常脏器
(1)腹直肌肌腹及腱划在腹肌兴旺者或运发动，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。

易误为腹壁肿物或肝缘。

特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。

可以此与肝及腹腔内肿物区别。

(2)腰椎椎体及骶骨岬在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。

有时易将其误为后腹壁肿瘤。

在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大局部，并有震颤。

(3)横结肠正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。

有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈"Ｕ"字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。

(4)盲肠除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。

正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。

外表光滑，无压痛。

(5)乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。

可被手指推动。

当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。

鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。

(6)腹主动脉腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。

按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。

(7)右肾下极位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。

(8)尿潴留因起的膀胱胀大有时可被认为囊性肿瘤。

2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。

在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。

现分述如下：
(1)肿块所在部位在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:
上腹中部与脐周肿块可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；
右上腹肿块如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；
左上腹肿块可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。

两侧腹部的肿块可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。

右下腹部肿块见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。

左下腹部肿块如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。

下腹部肿块多为膀胱、子宫、附件等的肿块。

无一定好发部位的肿块多为小肠、大网膜和腹膜肿块。

腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。

(2)肿块形状触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规那么与否，有否切迹等。

较有特点的如:
胆囊肿大多呈梨形；
脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；
肿大的肝脏，其下缘多较锐利；
肾肿大的下极仍呈半圆形；
索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；
腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；
形态不规那么的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；
(3)肿块境界是否清楚炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。

(4)肿块外表光滑度肿块外表光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；外表凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。

(5)肿块大小凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。

难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。

也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。

包块的大小对诊断某些病变有意义，如：
巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。

腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可到达很大的程度。

胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。

如包块大小变异不定，甚至自行消失，那么可能是痉挛、充气的肠袢引起。

(6)肿块质地柔软而富有张力的包块，要疑心为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。

假设为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。

假设包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。

(7)肿块压痛肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。

如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。

(8)肿块的移动度局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。

移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。

假设包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。

胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。

假设包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。

(9)搏动消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。

如在中线附近触到明显的膨胀性搏动，那么应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。

(10)肿块与腹壁的关系要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。

鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。

假设变的不清楚或消失者为腹内包块。

如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，那么表示该包块与腹壁间有粘连。

如局部皮肤和包块能单单独由捏起，那么表示该包块与腹内脏器组织无关。

腹部肿块的位置判断法
3.上腹部常见的包块有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。

(1)胃癌多见于中年以上男性。

包块常位于上腹部或脐上方。

包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。

早期可随呼吸移动，晚期那么固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。

左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。

胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。

(2)胰腺癌及胰腺囊肿胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。

如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌那么在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。

但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3〞字征，两者综合，可确立诊断。

胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，外表光滑，有囊性感，无明显压痛。

(3)肝左叶癌剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。

4.左上腹部常见的包块主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。

(1)脾肿大肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，外表光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。

Traube区缩小或消失。

(2)左肾肿大左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时外表可不规那么，多囊肾触之为囊样感，而肾癌那么很坚硬。

(3)结肠脾曲癌肿可在左肋缘下触及，外表凸凹不平。

X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。

5.右上腹部常见的包块多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。

(1)肝肿大首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉病症。

肝肿大那么为病理性，常见于以下疾病：
1)病毒性肝炎肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。

可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。

2)肝硬化肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。

无压痛，外表有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。

可有腹壁静脉曲张及腹水。

3)肝癌肝呈进行性肿大，质硬，外表常可触及大小不等结节，有压痛。

可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。

B超可有助诊断。

4)脂肪肝肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。

5)淤血肝右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，外表光滑，边缘钝圆，质韧。

常有明显触痛并可产生腹水。

前二者肝-颈静脉回流征阳性。

6)淤胆肝因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。

伴皮肤、巩膜明显黄疸。

久之可引起胆汁性肝硬化。

(2)胆囊肿大急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy征阳性。

胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier 征)，可推动，伴有黄疸和肝肿大。

胆囊癌所致胆囊肿大外表不平，质地坚硬。

6.脐部常见的包块有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。

(1)结核性腹膜炎腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规那么包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。

(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，外表不平，不易移动。

可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。

(3)横结肠包块可由炎症或肿瘤引起。

7.左下腹部常见的包块除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。

(1)乙状结肠癌肿块坚硬，不规那么，呈结节状。

较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。

乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。

(2)血吸虫病可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。

8.右下腹部包块多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。

(1)阑尾周围脓肿呈圆形包块位于McBurney点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。

急性阑尾炎的病史有助于诊断。

X线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。

(2)增生性肠结核包块位于McBurney点上方之回盲部。

范围较局限，边缘不清，比拟固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X线钡灌肠检查可助诊断。

(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X线或内镜检查以助区别。

(4)右侧卵巢及输卵管包块为炎症或肿瘤引起。

炎症者有压痛而固定，肿瘤那么无压痛常可推动。

9.下腹部常见的包块首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑以下情况：
(1)妊娠子宫呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。

结合闭经史予以考虑。

(2)子宫肌瘤子宫肌瘤常不对称，外表可有结节，易并发阴道流血。

子宫癌质地坚硬，增大较快。

(四)液波震颤(fluid thrill)又称“波动感〞(fluctuation)或“液波感〞。

指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。

检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，那么贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。

为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多)传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

此法检查腹水，需有3000～4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。

液波震颤
(五)脏器触诊
1.肝脏触诊(palpation of liver)主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。

(1)肝下缘触诊方法触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。

常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。

无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。

于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。

1)单手触诊法检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

肝脏单手触诊法
2)双手触诊法检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。

肝脏双手触诊法
3)钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者。

触诊时，检查者立于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。

肝脏钩指触诊法
(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种
1)触诊太浅。

2)腹壁肌兴旺，或腹壁肌太紧张。

3)腹壁脂肪太厚。

4)肝下垂并向后旋转。

5)有大量腹水。

6)肝肿大。

触诊位过高，只触及肝外表，没有触及肝下缘。

肝肿大错误触诊手法
7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。

8)将误认为肝右叶下缘。

9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。

(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：
1)肝大小正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。

在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达5cm。

如超出上述标准，为肝肿大或肝下移。

此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(成年人约9～11cm)，那么为肝下移；如肝上界正常或升高，那么提示肝肿大。

肝下移时，一般肝质地柔软，外表光滑，并无压痛。

肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。

肝肿大时，可为弥漫性或局限性。

弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。

局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。

肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。

2)肝质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬)和质硬。

如触之柔软似口唇者为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧(中等硬)，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。

肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

3)肝外表状态和边缘包括检查肝脏的外表是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。

正常肝外表光滑，边缘整齐，且薄厚一致。

异常改变有以下几种:
肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。

肝脏外表不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。

肝脏外表呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。

4)肝压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反响或因肝肿大受到牵拉，那么肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。

5)肝搏动正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。

如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。

传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。

扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。

两种肝搏动的鉴别方法是：
病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。

如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期)搏动，那么为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动。