垂体瘤规范化诊治

监测症状及 催乳素水平
催乳素水平仍升高 和（或）有症状
催乳素水平 轻度升高和 （或）其它垂体 激素水平变化
垂体手术治疗随访监测 催乳素水平及症状、每1-2年行
垂体MRI,必要时放疗
华中科技大学同济医学院附属协和 《高催乳素血症诊疗共识》中华妇产科杂志，2009；44:7医12院-818
二、垂体生长激素瘤的治疗
手术治疗：多数病人首选的治疗方案 药物治疗：手术前后的辅助治疗或不适合手术者 放射治疗：术后肿瘤持续存在或复发，且对药物治疗
耐受或抵抗的患者
肢端肥大症治疗目标
❖ 将GH水平控制到随机GH水平<2.5 ug/L,而在口服葡萄糖负荷后GH水平<1 ug/L ❖ 使IGF-Ⅰ水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围 ❖ 消除或者缩小肿瘤并防止其复发 ❖ 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱 ❖ 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡
一、催乳素瘤的治疗
药物治疗：首选 手术治疗：10% 放射治疗：辅助手段，一般不推荐
（一）药物治疗
❖ 药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗 ❖ 可缓解大多数催乳素瘤带来的问题 ❖ 即使大腺瘤，一般也是首选药物治疗 ❖ 溴隐亭最常用，其次为卡麦角林 ❖ 其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、 甲麦角林
的患者，5年后可试行停药
华中科技大学同济医学院附属协和 医院
服用溴隐亭应注意的问题
❖ 突然停药可能导致反跳 ❖ 有研究显示
▪ 长期PRL正常化后，多巴胺激动剂可以安全撤出。 ▪ 长期使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者得到长期缓解 ▪ 大腺瘤患者，突然停药可能有较高的复发几率，必须严密随访 ❖ 服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血 ❖ 停药后如反复流产或死胎者可维持用药度过孕期
病情持续存在或复发
双侧肾上腺全切除
垂体放疗
垂体功能减退的靶腺激素替代治疗
❖ 肾上腺皮质激素:强的松 5mg, 应激状态增加2-5倍剂量 ❖ 甲状腺素:左甲状腺素,甲状腺素片 ❖ 性激素:
生理性补充,缺多少,补多少
定期复查和随诊
定期复查的目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发 随诊的内容:主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野 定期随诊时间:早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术后3个月以后，远期随诊指术后1年以上,以后
服用溴隐亭应注意的问题
❖ 治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量， ❖ 大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时
也可考虑减量 ❖ 减量应缓慢分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础
上减少1.25mg ❖ 小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失
治疗方法选择：根据肿瘤分泌激素种类和影像学结果 个性化、具体化和人性化
垂体瘤的治疗
没有哪一种治疗能实现其“完全根治” 催乳素瘤首选药物治疗 其他垂体瘤以手术为主要治疗手段 放疗主要用于手术后的辅助治疗 伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议 ,不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗 放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前10年的发生率大约50—70%
2、侵袭性肿瘤 3、手术和药物不能控制的皮质醇增多症
垂体ACTH瘤治疗流程
垂体ACTH瘤
药物治疗：酮康唑、卡麦角 林？（作为手术前的治疗）
药物治疗：酮康唑、卡麦角林？ （有手术禁忌症或拒绝手术）
神经外科 经蝶窦垂体瘤切除
病情缓解
病情持续存在或复发
再次评估
再次手术？
药物治疗：酮康唑、卡麦角林（在再 次手术前使用或是最终治疗前使用或 是等待疗效时用）
主要是PRL瘤和ACTH瘤，继之GH瘤
临床表现
1、无症状—垂体瘤大部分起病隐袭进展缓慢，大小瘤早期都可无症状
2、有症状—依激素分泌种类、肿瘤大小、对周围结构的影响程度而不同： ▪ 垂体功能亢进 ▪ 垂体功能减低 ▪ 肿瘤压迫垂体及周围组织症群 ▪ 垂体卒中
催乳素瘤（高催乳素血症）
❖ 是最常见的垂体瘤（约占垂体瘤45%） ❖ 未经选择人群中高催乳素血症发生率为
垂体的解剖关系
▪垂体大概6毫米，重0.4—0.9克，位于颅底蝶鞍内 ▪上方通过垂体柄与下丘脑相连 ▪两侧海绵窦有第III、IV、V(2、4）VI颅神经及颈内 动脉穿行 ▪前上方越过鞍隔为视交叉 ▪鞍底为蝶窦顶
TSH
ACTH/MS H
PRL
GH
LH/FSH
垂体内分泌功能
ADH
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华中科技大学同济医学院附属协和 《高催乳素血症诊疗共识》中华妇产科杂志，2009；44:7医12院-818
(二)手术和放疗
❖ 手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损 ❖ 其他需要手术治疗的：
▪ 伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中 ▪ 伴有神经系统症状的囊性大腺瘤 ▪ 对多巴胺激动剂不耐受或抵抗 ▪ 病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性） ▪ 妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者 ▪ 手术方法：首选经蝶窦的垂体腺瘤切除术 ❖ 放射治疗仅用于经过药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长的病例
一个正常的头颅X光片不能排除垂体瘤 垂体瘤影像学
垂体瘤影像学
治疗的适应症
❖ 观察随访:绝大多数无功能微腺瘤不需要任何治疗 ❖ 干预治疗:
肿瘤逐渐增大 有明确的内分泌功能紊乱 压迫症状 大腺瘤
垂体Fra Baidu bibliotek的治疗
垂体瘤的治疗原则： ⑴控制其紊乱的激素水平
⑵保留或恢复垂体功能 ⑶缩小甚至消除肿瘤 ⑷消除颅内占位效应 治疗方法： 药物、手术和放射治疗
★大小分类: >10mm 大腺瘤 < 10mm 微腺瘤 ★病理分类：大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌 ★垂体瘤细胞内颗粒染色性质分类：
嗜酸性、嗜硷性 、嫌色性和混合性 ★功能分类：功能性 无功能性 ★多数按所分泌的激素种类 泌 乳 素 瘤 、 生 长 激 素 瘤 、 ACTH 瘤 、 TSH 瘤 、 FSH/LH 瘤 和 混 合 瘤
三、垂体ACTH瘤的治疗
❖ 手术治疗: 首选, 手术切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗手段 ❖ 对手术失败者仍需要额外的治疗：
▪ 肾上腺手术 ▪ 药物治疗：作为手术的辅助治疗、禁忌或拒绝手术者 垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭 肾上腺抑制药物：美替拉酮，酮康唑，氨鲁米特和米托坦 ▪ 放射治疗：1、再次垂体手术治疗失败
高催乳素血症的治疗流程 《高催乳素血症诊疗共识》
无症状、MRI未见 异常或微腺瘤
高催乳素血症 垂体MRI
随访，每年测 催乳素水平
有症状 多巴胺受体激动剂
单纯催乳素 水平增高
大腺瘤
测定垂体其它 激素水平
2年内催乳素水平 正常或无症状，
微腺瘤无增大
停药、随访监测 催乳素水平及 症状、每1-2年
行垂体MRI
大腺瘤患者妊娠后出现该危险的可能性达25%以上
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高催乳素血症合并妊娠的处理
❖ 微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭 ❖ 停药后定期测定血清PRL和检查视野 ❖ 大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠 ❖ 妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须持续用药直至分娩
内分泌激素测定
测定垂体激素与靶腺激素以判定内分泌功能 PRL腺瘤:血清PRL>100ug/L GH腺瘤: GH>2.5ug/L ACTH腺瘤:血ACTH>46ug/L 激素测定应多次反复进行，必要时须作内分泌功能实验
内分泌功能实验 抑制实验: OGTT GH抑制试验；地塞米松抑制试验 刺激实验: 胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验
催乳素瘤合并妊娠的处理
❖ 所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评估1次 ❖ 溴隐亭治疗诱导的妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无明显
升高，对母婴的危险性都不大 ❖ 基本处理原则：
将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 ❖ 未治疗的催乳素微腺瘤患者妊娠后约5%发生视交叉压迫
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医院
垂体瘤概述
垂体瘤:垂体前叶（占大多数),后叶 （极少） 每100 000人口中有垂体腺瘤患者7.5 例 在尸检中有报告发现率为11%-23% 正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5% 垂体腺瘤的“偶然发现率”会
越来越高 有明显临床症状者占颅内肿瘤的10%-15%
垂体瘤的分类
0.4% ❖ 单纯闭经者中有15%合并高催乳素血症 ❖ 闭经伴溢乳患者中高催乳素血症发生率为
70% ❖ 3%-10%无排卵的PCOS患者伴发高催乳
素血症 ❖ 女性：泌乳、闭经、不育，
男性；泌乳、阳痿、
视野改变、头疼、眼外肌无力、垂体前叶功能 不全
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医院
促肾上腺皮质激素腺瘤 (cushing,s disease )
症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。 ❖ 生化诊断标准：
GH：OGTT试验中，GH谷值>1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差
影象定位诊断
1.首选MRI:对垂体瘤定位十分精确. 可以显示2-3mm的微腺瘤,以及垂体周围和 下丘脑结构
2.垂体CT扫描:能发现直径3mm以上的微腺瘤 3.蝶鞍Ｘ线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏
溴隐亭
长效多巴胺激动剂，是治疗催乳素瘤安全有效的首选治疗药物
❖ 可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可 降至正常水平，并可使70%大腺 瘤患者PRL水平降至正常
❖ 小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，常用剂量为 2.5-10.0mg/d，大多数患者5.07.5mg/d已显效，达到疗效后，分 次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d
我国垂体瘤临床诊治中的问题
❖
就诊率低，就诊不及时
❖
各级医院诊断、治疗、随访监测水平参差不齐
❖ 治愈标准不统一
❖
未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范
❖
随访率低
垂体腺瘤的规范化诊断 高催乳素血症诊疗共识 中国肢端肥大症诊治规范(草案)
临床症状、体征 内分泌激素与功能测定 影像学检查 病理及免疫组织化学检查
正常
升高
排除活动性肢端肥大症
正常
OGTT后GH最低值 不被抑制
正常、垂体增大或缩小
垂体MRI
垂体占位
垂体外肢端肥大症 SRL
分泌GH的垂体瘤
手术 疾病持续存在
疾病控制
SRL
再次手术或放射治疗
加GH受体拮抗剂
疗效不满意或药物不耐受
N En华gl中J 科Me技d大20学0同6; 济35医5(学24院):2附5属58协-7和3 医院
催乳素瘤诊断
❖ 血清PRL水平大于200微克／L，基本可诊断,多为大腺瘤 ❖ 血清PRL水平大于100微克／L，多为小腺瘤 ❖ 血清PRL水平20-100微克／L，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外
甲减、妊娠、药物等影响
生长激素瘤诊断
正常值为1ug--5ug/L, 血浆GH可达正常值的l0 – 100倍以上 ,. ❖ OGTT GH抑制试验是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大
每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长
早期诊断
全面评估
选取最佳治疗方案
跟踪随访，监测病 情
规范临床诊疗路径 内分泌科为主
内分泌科、神经外科、放疗科、影像科多科协作
内分泌科、神经外科、影像科、放疗 科
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医院
垂体瘤的诊治指南 2007年10月23 日
肢端肥大症的治疗药物
❖ 生长抑素（SST）类似物 ❖ 多巴胺激动剂 ❖ GH受体拮抗剂
根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。 奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国际和国内推荐的最主要治疗药物
垂体GH瘤治疗流程
肢端肥大症的 临床表现
年龄与性别匹配的IGF-1水平