医疗提供者的大变身-台湾医疗院所劳健保特约化的历史过程
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萬人
1956 4.1 37.4 － － － －
1958 4.6 46.1 1.7 17.2 － －
1961 4.4 48.7 1.9 21.4 － －
1965 4.6 58.7 1.9 24.1 － －
1969 5.7 80.8 2.0 28.3 － －
1973 8.8 135.5 2.2 33.6 － －
CTS RITE RIDE LAE NMRT SWLE ELPKE
1989
16 7 3 3 1 2 -
1991
23 1 7 3 4 11 -
1993 1995
27
34
5
5
4
3
3
5
9
4
17
9
-
4
a
1997
23 3 14 7 3 16 6
1999
37 4 11 6 11 16 3
2001
19 2 8 8 10 12 -
未定
13
醫院評鑑與保險給付的脫勾和掛勾
1978年以前的個別洽談（勞保局） 1978年三級教學醫院評鑑（教育部） 1988年三級醫院評鑑（衛生署）
規模大→投資擴建→評鑑合格→累積資本擴大 規等骨牌作用（張苙雲，1998）
2004年新制醫院評鑑
a
14
利潤導向的經營
可變資本與不可變資本的操作 1969-2001年某醫學中心醫療收入分布
1950年，勞工保險開辦，初期僅有現金給 付，無醫療給付。
1956與1970年分別增加住診與門診醫療給付。
1958年，增辦公務人員保險，含門、住診 醫療給付。
1985年，再增辦農民保險。 1995年，全民健保開辦。
a
5
從礦產工人到職業工人
a
6
保險覆蓋率的上升
勞保 %
萬人
公保 %
萬人
農保 %
醫療提供者的大變身－
台灣醫療院所勞健保特約化的歷史過程
a
1
誰是醫療提供者 ?
a
2
大綱
受僱領薪的興起 社會保險的開辦 企業資本的轉進 醫院評鑑與保險給付的掛勾 利潤導向的經營
a
3
受僱領薪的興起
醫 師－大醫院小醫師 助產士－沒落 檢驗師－沒落 藥 師－連鎖藥局藥師
a
4
社會保險的開辦
a
11
企業資本的轉進
醫院名稱
臺北長庚醫院 國泰綜合醫院 林口長庚醫院 亞東紀念醫院 基隆長庚醫院 高雄長庚醫院 和信醫院 奇美醫院 新光醫院 國泰內湖分院 嘉義長庚醫院 國泰新竹分院 長庚醫院桃園分院 義大醫院 奇美柳營分院
營運年份
1976 1977 1978 1981 1985 1986 1989 1990 1992 1997 2001 2002 2003 2004 2004
1977 11.2 186.9 2.3 38.8 － －
1981 15.5 278.2 2.6 46.3 － －
1985 21.2 404.9 4.0 76 0.5 10.1
1989 32.7 655.0 5.2 104.7 6.7 134.4
1993 39.1 814.4 8.4 176.0 8.2 170.8
醫院等級
區域醫院 地區醫院 特學殊醫醫院療教 地區醫院 區域醫院 區域醫院 區域醫院 地區醫院 地區醫院 地區醫院 未定
簽約時間
1987.7.6.
1987.10.22.
1989.3.10.
1994.2.5.
1996.7.17.
1998.2.
1999.8.
2000.2.23.
2000.2.23.
2000.7.17.
總 計 325 119 69 84
92
113
ห้องสมุดไป่ตู้37
31
23
公立醫院
a
15
1969-2001年某醫院收支金額
a
16
1975-2007年某醫學中心醫事人力分布
a
17
2001年某醫學中心醫事人員薪資分布
a
18
賺錢的昂貴儀器
CTS:電腦斷層掃描儀、RITE:放射同位素治療設備、 RIDE:放射性同位素診斷設備、LAE:高能粒子治療設備 、NMRT:高能粒子治療設備、SWLE:高震波腎臟碎石機 、ELPKE:準分子雷射屈光性角膜切除術設備。
19
2003年昂貴儀器的分布
AICD:植入性心律去顫器、RCRA:冠狀動脈旋轉研磨鑽。 私立法人醫院包括財團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、醫院
學校附設醫院、其他法人附設醫院；私立非法人醫院僅包括私立 醫院、私立牙醫醫院與私立中醫醫院。
CTS RITE RIDE LAE NMRT SWLE ELPKE AICD RCAR
台北郵政醫院
台北市立萬芳醫院
高雄市立小港醫院 署務立屏東醫院急診業 高雄縣立岡山醫院
高雄縣立鳳山醫院 高雄市立旗津醫院 署院立台東醫院關山分
委託機關
台南市政府 台中市政府 台中市政府 交 總通 局部郵政 台北市政府 高雄市政府 高雄市政府 高雄縣政府 高雄縣政府 高雄市政府 衛生署
受委託機關
財 紀團 醫法 院人秀傳 弘 附光 設醫 光護 田學 醫校 院 財 醫團 學法 大人 學中山 財 醫團 院法人挑新 財 醫團 學法 大人 學台北 財 醫團 學法 大人 學高雄 原 院屏 部東 份人 醫愛 師醫 財 紀團 念法 醫人 院秀傳 財 紀團 念法 醫人 院長庚 阮綜合醫院 財 醫團 院a 法 接人 辦慈濟
a
地區
臺北市 臺北市 桃園縣 臺北縣 基隆市 高雄縣 臺北市 台南縣 臺北市 台北市 嘉義縣 新竹市 桃園縣 高雄縣 台南縣
企業集團
台塑企業 霖園企業 台塑企業 遠東企業 台塑企業 台塑企業 中國信託 奇美實業 新光人壽 霖園企業 台塑企業 霖園企業 台塑企業 燁隆集團 奇美實業
12
醫院名稱
台南市立醫院 台健中 醫市院立老人醫療保 台中市立復健醫院
a
7
誰提供醫療服務（一）
從個體戶到醫療機構 公立vs.私立 醫院vs.診所
a
8
誰提供醫療服務（二）
1971-94年勞保特約醫療機構占全國院所百分比
a
9
誰提供醫療服務（三）
1984-94年勞保門住診醫師占全台醫師百分比
a
10
半個世紀前的吶喊
吳基福（1964） 省公會代表醫療機構，應擁有勞保團體交涉權。 為了勞工有選擇醫師的自由，凡達一定標準的醫院、 診所，應一律指定為承保醫院、診所，取勞消勞工人 數及地區的限制，普遍指定醫院供勞工自由選擇。 當時的勞工保險對醫師公會的存在有嚴重威脅。勞保 局與被指定醫院、所，具有直接的契約關係，各指定 醫院、所被迫接受勞保局管理，如勞保醫療網擴張， 醫師與公會的關係勢必逐漸疏遠，公會對醫師之領導 權則消滅於無形。
1956 4.1 37.4 － － － －
1958 4.6 46.1 1.7 17.2 － －
1961 4.4 48.7 1.9 21.4 － －
1965 4.6 58.7 1.9 24.1 － －
1969 5.7 80.8 2.0 28.3 － －
1973 8.8 135.5 2.2 33.6 － －
CTS RITE RIDE LAE NMRT SWLE ELPKE
1989
16 7 3 3 1 2 -
1991
23 1 7 3 4 11 -
1993 1995
27
34
5
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4
3
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4
17
9
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4
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1997
23 3 14 7 3 16 6
1999
37 4 11 6 11 16 3
2001
19 2 8 8 10 12 -
未定
13
醫院評鑑與保險給付的脫勾和掛勾
1978年以前的個別洽談（勞保局） 1978年三級教學醫院評鑑（教育部） 1988年三級醫院評鑑（衛生署）
規模大→投資擴建→評鑑合格→累積資本擴大 規等骨牌作用（張苙雲，1998）
2004年新制醫院評鑑
a
14
利潤導向的經營
可變資本與不可變資本的操作 1969-2001年某醫學中心醫療收入分布
1950年，勞工保險開辦，初期僅有現金給 付，無醫療給付。
1956與1970年分別增加住診與門診醫療給付。
1958年，增辦公務人員保險，含門、住診 醫療給付。
1985年，再增辦農民保險。 1995年，全民健保開辦。
a
5
從礦產工人到職業工人
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6
保險覆蓋率的上升
勞保 %
萬人
公保 %
萬人
農保 %
醫療提供者的大變身－
台灣醫療院所勞健保特約化的歷史過程
a
1
誰是醫療提供者 ?
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2
大綱
受僱領薪的興起 社會保險的開辦 企業資本的轉進 醫院評鑑與保險給付的掛勾 利潤導向的經營
a
3
受僱領薪的興起
醫 師－大醫院小醫師 助產士－沒落 檢驗師－沒落 藥 師－連鎖藥局藥師
a
4
社會保險的開辦
a
11
企業資本的轉進
醫院名稱
臺北長庚醫院 國泰綜合醫院 林口長庚醫院 亞東紀念醫院 基隆長庚醫院 高雄長庚醫院 和信醫院 奇美醫院 新光醫院 國泰內湖分院 嘉義長庚醫院 國泰新竹分院 長庚醫院桃園分院 義大醫院 奇美柳營分院
營運年份
1976 1977 1978 1981 1985 1986 1989 1990 1992 1997 2001 2002 2003 2004 2004
1977 11.2 186.9 2.3 38.8 － －
1981 15.5 278.2 2.6 46.3 － －
1985 21.2 404.9 4.0 76 0.5 10.1
1989 32.7 655.0 5.2 104.7 6.7 134.4
1993 39.1 814.4 8.4 176.0 8.2 170.8
醫院等級
區域醫院 地區醫院 特學殊醫醫院療教 地區醫院 區域醫院 區域醫院 區域醫院 地區醫院 地區醫院 地區醫院 未定
簽約時間
1987.7.6.
1987.10.22.
1989.3.10.
1994.2.5.
1996.7.17.
1998.2.
1999.8.
2000.2.23.
2000.2.23.
2000.7.17.
總 計 325 119 69 84
92
113
ห้องสมุดไป่ตู้37
31
23
公立醫院
a
15
1969-2001年某醫院收支金額
a
16
1975-2007年某醫學中心醫事人力分布
a
17
2001年某醫學中心醫事人員薪資分布
a
18
賺錢的昂貴儀器
CTS:電腦斷層掃描儀、RITE:放射同位素治療設備、 RIDE:放射性同位素診斷設備、LAE:高能粒子治療設備 、NMRT:高能粒子治療設備、SWLE:高震波腎臟碎石機 、ELPKE:準分子雷射屈光性角膜切除術設備。
19
2003年昂貴儀器的分布
AICD:植入性心律去顫器、RCRA:冠狀動脈旋轉研磨鑽。 私立法人醫院包括財團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、醫院
學校附設醫院、其他法人附設醫院；私立非法人醫院僅包括私立 醫院、私立牙醫醫院與私立中醫醫院。
CTS RITE RIDE LAE NMRT SWLE ELPKE AICD RCAR
台北郵政醫院
台北市立萬芳醫院
高雄市立小港醫院 署務立屏東醫院急診業 高雄縣立岡山醫院
高雄縣立鳳山醫院 高雄市立旗津醫院 署院立台東醫院關山分
委託機關
台南市政府 台中市政府 台中市政府 交 總通 局部郵政 台北市政府 高雄市政府 高雄市政府 高雄縣政府 高雄縣政府 高雄市政府 衛生署
受委託機關
財 紀團 醫法 院人秀傳 弘 附光 設醫 光護 田學 醫校 院 財 醫團 學法 大人 學中山 財 醫團 院法人挑新 財 醫團 學法 大人 學台北 財 醫團 學法 大人 學高雄 原 院屏 部東 份人 醫愛 師醫 財 紀團 念法 醫人 院秀傳 財 紀團 念法 醫人 院長庚 阮綜合醫院 財 醫團 院a 法 接人 辦慈濟
a
地區
臺北市 臺北市 桃園縣 臺北縣 基隆市 高雄縣 臺北市 台南縣 臺北市 台北市 嘉義縣 新竹市 桃園縣 高雄縣 台南縣
企業集團
台塑企業 霖園企業 台塑企業 遠東企業 台塑企業 台塑企業 中國信託 奇美實業 新光人壽 霖園企業 台塑企業 霖園企業 台塑企業 燁隆集團 奇美實業
12
醫院名稱
台南市立醫院 台健中 醫市院立老人醫療保 台中市立復健醫院
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誰提供醫療服務（一）
從個體戶到醫療機構 公立vs.私立 醫院vs.診所
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8
誰提供醫療服務（二）
1971-94年勞保特約醫療機構占全國院所百分比
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9
誰提供醫療服務（三）
1984-94年勞保門住診醫師占全台醫師百分比
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10
半個世紀前的吶喊
吳基福（1964） 省公會代表醫療機構，應擁有勞保團體交涉權。 為了勞工有選擇醫師的自由，凡達一定標準的醫院、 診所，應一律指定為承保醫院、診所，取勞消勞工人 數及地區的限制，普遍指定醫院供勞工自由選擇。 當時的勞工保險對醫師公會的存在有嚴重威脅。勞保 局與被指定醫院、所，具有直接的契約關係，各指定 醫院、所被迫接受勞保局管理，如勞保醫療網擴張， 醫師與公會的關係勢必逐漸疏遠，公會對醫師之領導 權則消滅於無形。