常见急腹症的诊断及鉴别诊断

3）其它伴随情况
•
发热——腹腔炎症 寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克——腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸——胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病
• 2. 月经史 • 停经史——宫外孕破裂 月经中期——卵巢滤泡破裂 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 月经不规则——卵巢囊肿扭转 • 3. 既往史 原疾病史和手术史
• 叩诊： 肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛
• 听诊： 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音 ——机械性肠梗阻
• 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹
4. 腹腔诊断性穿刺检查
•
清亮透明液体——腹水 混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂
• ② 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、
• 左上腹、左下腹、全腹）： 是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定 位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激 的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置 最明显。
• 急性阑尾炎——右下腹 急性胆囊炎——右上腹 急性胰腺炎——左上腹 弥漫性腹膜炎——全腹
2）腹痛的部位
• 一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部 位与病变的部位一致。
• ① 腹前正中线疼痛（上腹部、脐周、下腹部） 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹
•
• •
内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这
种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见 于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变—— 上腹部 小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围 左半结肠、盆腔病变——下腹部
• ④ 转移性疼痛 转移性右下腹痛——急性阑尾炎 ⑤牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛——急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石
3）腹痛发生的缓急：
开始轻，逐渐加重——炎症性病变 突然发生，迅速恶化——实质脏器破裂、空腔 脏器穿孔或梗阻、绞窄
4）腹痛的性质：
• 4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克 血清胆红素增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻 • 性黄疸 血清淀粉酶增高——急性胰腺炎 • 5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎 溶血性链球菌——原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染
（四）影像学检查
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1. X线摄片 膈下游离气体——消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石 胸部摄片——肺炎、胸膜炎 钡灌肠——低位肠梗阻
• 3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂、急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿 4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病
•
5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查
（三）常见外科急腹症的诊断要点
急腹症的诊断及鉴别诊断
全科医学科
苗战军
急腹症定义
• 急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断 和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、 进展快、变化多、病情重。
常见病因包括：
• 1. 腹腔内局限性炎症性疾病： • 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。
2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病： • 胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破 • 裂、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。
和阶梯状气液平面；
• 7. 外伤性实质性脏器破裂出血 • • 腹部外伤史 • 心率快、血压低等休克表现 • 腹膜刺激症 • 腹腔穿刺抽出不凝血 • 血常规血红蛋白下降 • B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血
8. 妇科疾病
• 宫外孕破裂
• 闭经史 • 突发性下腹疼痛 • 心率快、血压低等休克表现 • 下腹部压痛、反跳痛 • 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 • HCG试验阳性 • B超、CT有助诊断
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• •
急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，
呕吐时间越早，如幽门梗阻。 严重感染的肠坏死。
• ③ 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有
呕吐物的性状：
•
宿食不含胆汁——幽门梗阻 混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 咖啡样物——上消化道出血 粪水样——低位肠梗阻
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• •
持续性疼痛——炎症性或出血性病变 阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变 持续性疼痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存
5）疼痛的程度：
• 与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关 • 疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变 • 疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、 绞窄、化学性刺激
（2）消化道症状
• 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。
• ①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：
• 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生 在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则 呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠 穿孔、肠扭转。
• ② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、
急腹症的处理原则：
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1. 尽快明确诊断，针对病因采取措施； 2. 诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖 病情发展，延误诊断； 3. 需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进 行相应的术前准备； 4. 如诊断不能明确，但有相应手术指征者需及时 手术探查。
谢谢！
（二）体格检查
• 1. 全身情况： • 体温、脉搏、呼吸、血压、 • 神志、体位、结膜苍白或 • 巩膜黄染。 • 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两 • 侧腹股沟。包括视、触、 • 叩、 听诊。
• 视诊： 腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑、 • 手术疤痕等。 • 触诊： 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部 • 肿块和肝、脾肿大情况。 • 请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所 • 在之处！
• 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 • 溃疡病史 • 突发性上腹部剧烈疼痛，很快
扩散至全腹，可伴有恶 心、呕吐 • 明显腹膜刺激症，“板状腹”，
肝浊音界缩小或消失 • X线检查膈下有游离气体
2.急性胆囊炎 • 油腻饮食史； • 右上腹绞痛向右肩背部放射，可 伴有消化道症状，发热； • 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性； • B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影
一、急腹症诊断的临床分析
•
病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
（一）病史
• 是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有 针对性，但又不能遗漏重要内容。
• 包括现病史、月经史和既往史。
1. 现病史：
（1）腹痛 ：主要包括腹痛
发生的诱因、疼痛部位、 性质和疼痛程度等。
1）腹痛发生的诱因：
•
外伤——腹腔脏器损伤 油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症 饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒——急性胰腺炎 饮食后剧烈运动——肠扭转 不洁饮食——急性胃肠炎
• 肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛， • 不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 • 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激 • 性较小。
•
轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张——较重的感染性炎症 高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激 揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌
2. B超检查
• 肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染急性阑尾炎、阑尾脓肿 、腹腔内出血、腹水、炎性渗出
• 3. 急性胆管炎 • • • 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心
、呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影
•
4. 急性胰腺炎
• 暴饮暴食史 • 上腹偏左疼痛，放射至肩 背部，伴恶心呕吐 • 腹胀明显，腹部压痛，或 伴有反跳痛、肌紧张 • 血、尿淀粉酶，脂肪酶明 显升高 • B超或CT胰腺肿胀、密度不 均，胰腺周围有渗出
• 3. 腹腔内大出血性疾病： • 肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 • 裂等。 • 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： • 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性 • 肠梗阻等。
• 5.腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性 • • 肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管 栓塞或血栓形成等。
三）化验检查
1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低— 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增 加—腹腔炎症
2. 尿常规：
尿大量红细胞——泌尿系结石 尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性——梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛
3. 粪常规： 粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便——盆腔感染
2）腹胀：
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机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎
3）排便情况：
• 停止排气排便——肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿 、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎 果酱样便——肠套叠 血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血
• 栓形成、肠坏死
• 5. 急性阑尾炎 • 转移性右下腹疼痛伴消化道 症状、发热 • 右下腹麦氏点固定压痛，或 腹膜刺激征 • 血常规白细胞增加，中性粒细 胞增加
6. 急性小肠梗阻 • 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，
伴恶心呕吐、腹胀停止排气排便； • 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹
部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进， 可闻及气过水音或金属音； • 腹部立位平片可见肠管扩张积气