食管切除术后胃食管吻合口漏的流行病学及其诊疗进展

素目前尚无明确定论，一般认为同时受局部因素 和全身因素等影响，并且与食管固有的组织生理 学特点等有关。 １．２．１局部因素包括吻合技术、吻合口血运障 碍及代谢紊乱、感染、外源性压迫等。吻合技术直 接影响吻合口的愈合，常见的吻合失误包括胸胃 游离过多、吻合口张力过大（尤其在颈部吻合中多 见）、食管扭转等，这些失误在传统手工吻合和吻 合器吻合中均存在。随着吻合技术的改进，吻合 口漏的发生率呈明显下降趋势［‘巧］。一般认为单 纯手工缝合时，单层吻合与双层吻合的吻合口漏 发生率的差异无统计学意义。而Ｄａｎ等［５１则认 为，３层漏斗状胃食管吻合（ｔｈｒｅｅ－ｌａｙｅｒ－ｆｕｎｎｅｌ
为５０％口Ｊ。
１．２
危险因素
胃食管吻合口漏发病的危险因
为该方法能有效地降低吻合口漏的发生率，且不 增加吻合口狭窄等并发症的发生率。Ｒａｚ等Ｈ１应 用直线吻合器对３３例患者行侧一侧吻合，认为能有 效地降低吻合口漏及吻合口狭窄等并发症。Ｊｏ 等Ⅲ对１３例行侧一侧吻合术的患者进行了约两年 的随访，预后均良好。 吻合口血液及氧的供应与吻合口愈合密切相 关，围术期灌注不足对吻合口愈合有较大的负面 影响，吻合口缺血是导致吻合口漏的主要原因之 一［５］。Ｐａｔｉｌ等［１３］应用氧电极测定吻合口组织氧 分压（ＰｔＯｚ），发现在进行胃食管吻合时，随着胃短 动脉、胃左动脉、胃网膜左动脉的结扎，胃底ＰｔＯｚ 可降低５０％以上。但同时也发现，吻合口漏组术 后早期ＰｔＯ：会反应性升高，且高于非吻合口漏 组，因此考虑灌注障碍以及组织缺氧并非直接导 致吻合口漏的原因，而只是一个重要的影响因素， 手术创伤导致的细胞代谢紊乱可能在吻合口不良
１．１发生率
近年来随着吻合技术的改进，胃食
吻合口漏发生率高达２０％。值得注意的是，周乃 康等［１１］指出，国产吻合器较易发生器械故障及漏 钉、钉合不全、切割不全等意外情况，从而增加了 吻合口漏的发生率。近来Ｏｋｕｓｈｉｂａ等［１２］应用直 线吻合器在胃食管吻合时使用“Ｄｅｌｔａ吻合”，并认
管吻合口漏的发生率明显下降，国外Ｊｕｎｅｍａｎｎ－ Ｒａｍｉｒｅｚ等［２３报道平均发生率为５．１％、病死率＞ ４０％，国内报道平均发生率为３％～５％、病死率约
原因引起的早期急性吻合口漏患者行坏死组织切 除后将胸、胃回纳入腹腔，行胃造瘘和颈部食管造 瘘，待病情稳定后行二期重建术，但此法病死率 较高。 颈部吻合口漏的手术处理相对简单，一般行 颈部伤口重新开放并充分引流、积极抗感染之后 多可缓解，预后较胸部吻合口漏好［２引，但须警惕颈 部吻合口漏较易漏入纵隔或胸腔形成吻合口内 瘘，从而引起纵隔感染或脓胸，甚至可瘘人气管等 而导致严重后果。若患者术后颈部切口无特殊而 出现较严重的呼吸困难、胸闷、心悸、高热等，则应 高度警惕吻合口内瘘的形成。胸部Ｘ线摄片若见 纵隔增宽、液气胸，尤其是健侧液气胸，则吻合口 内瘘的可能性更大，行造影或口服美蓝可确诊。 对于此类患者，应积极引流，可在ＣＴ引导下行脓 腔置管引流并充分冲洗，同时及时应用抗生素及 营养支持，也可再行病灶廓清、带蒂肌瓣填塞术， 预后较胸部吻合口漏好［２７１。 随着内镜技术的发展与普及，其在食管吻合 口漏中的应用越来越广。单纯的内镜治疗包括应 用内镜进行漏口冲洗、充分引流、纤维蛋白胶封堵 等口８。，近年来尚有学者尝试应用含成纤维细胞生 长因子成分的特殊纤维蛋白胶等［２ ９‘。纤维蛋白胶 封堵不仅可对漏口起到机械填塞作用，同时能有 效地刺激肉芽组织增生。Ｒｄｂａｇｏ等［３０］对９例患 者应用可吸收筛网（ｖｉｅｒｙｌ ｍｅｓｈ）结合纤维蛋白胶 封堵漏口，其中７例均在１～２次内镜处理后获得 成功，无明显并发症，失败的２例则是因为并发气 管食管瘘和脓胸等。Ｆｅｄａｋａｒ－Ｓｅｎｙｕｃｅｌ等［２９］在小 鼠实验中发现，应用含有成纤维细胞生长因子的 纤维蛋白胶填塞组的吻合口胶原沉着、羟脯氨酸 浓聚等反应明显高于未用纤维蛋白胶或只应用单 纯纤维蛋白胶填塞的对照组，故认为成纤维细胞 生长因子对漏口愈合有积极作用。 内镜和自膨式金属内支架（ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ
后２４－－一４８ ｈ内迅速发生严重的气胸、感染性休克
等外，一般吻合口漏多发生于术后２～８ ｄ。胸部 吻合口漏主要表现为突发高热、胸痛、脓毒血症、 气胸、胸管引流液浑浊有异味等，口服美蓝溶液行 胸腔穿刺抽出或自胸引管引出即可明确诊断。颈 部吻合口漏多表现为发热及吻合口附近明显的炎 性表现［１８。１９］。胸部吻合口漏发生越早，因胸腔粘 连等尚未形成，越易发生张力性气胸、感染性休克 甚至猝死等，而术后４～５ ｄ或１周左右发生的病例 因胸腔粘连可将漏出物局限包裹，症状相对较轻， 常表现为局限性脓胸或脓气胸，还有相当数量的 患者为无临床症状的隐匿性吻合口漏［１｝”］。隐匿 性吻合口漏进食后多出现严重的临床症状，故胃 食管吻合术后１周左右须常规行胸部Ｘ线透视或 ＣＴ检查，透视一般使用水溶性造影剂如泛影葡胺 等Ｅ１８］。另外，Ｔａｎｏｍｋｉａｔ等［２０］研究表明，钡剂造 影检查对隐匿性吻合口漏的检出率较水溶性造影
ｍＬ者各类围术期
并发症的发生率明显上升。此外，围术期低血压 也能与呼吸衰竭一样导致局部的氧供障碍，从而 影响吻合口愈合。 术前放、化疗，尤其是局部放疗容易导致食管 脆性增加，血运异常，对吻合口愈合有较大的不良 影响。而术前新辅助化疗则易导致全身一般情况 变差。Ｅｇｕｃｈｉ等ｎ明研究表明，术前应用新辅助疗 法（包括放、化疗）者术后吻合口漏的发生率显著 增加，且术前使用次数越多、剂量越大，吻合口漏 的发生率也越大。但也有学者认为，术前新辅助 治疗组与对照组吻合口漏发生率的差异无统计学 意义［２，１７］。
０００
率明显升高，因食管癌常可从食管黏膜下播散，一 般要求切除时应距肿瘤边缘５ ｃｍ以保证切缘阴 性［１ ８１。故肿瘤位置越高，术后吻合口漏的发生率 越高［”］。 ２吻合口漏的临床诊断 临床表现与吻合口漏的位置（颈／胸）、发生时 间以及漏口受周围组织限制程度等相关。除少数 因严重失误等原因导致的爆发型吻合口漏可在术
ｓｈａｐｅｄ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ＴＬＦＥＧＡ）
能有效地降低吻合口漏等并发症的发生率；Ｚｈｕ
作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属中山医院胸外科
万方数据
Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２００９，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．７
愈合中起到更重要的作用。此外，感染、外源性压 迫等也能影响吻合口的愈合［５］。
上海医学２００口漏的 流行病学及其诊疗进展
洪江
葛棣
食管切除术、胃或结肠代食管术是临床上常 用的治疗食管癌或终末期食管良性病变的有效方 法，其中胃代食管因为取材和术前准备等相对方 便而采用较广泛，术后胃食管吻合口漏则是该手 术并不罕见的严重并发症，由于其发生率和病死 率均较高，因此在临床上需引起足够的重视［１］。 本文所述的胃食管吻合口漏，指的是所有在胃食 管吻合术后吻合口的开裂，包括有临床症状的典 型的吻合口漏和无临床症状、术后常规行影像学 检查发现的吻合口漏。
１－２．３
食管病变固有因素
包括食管组织生理
剂高，且随访观察并未发现钡剂引起的纵隔炎以 及残留钡剂影响诊治等情况，建议对可疑存在吻 合口漏但水溶性造影剂检查为阴性的患者应再行
结构、病变部位及吻合口位置、肿瘤分期、吻合途 径等。并非所有与食管预后有关的因素都能被干
万方数据
上海医学２００９年第３２卷第７期
１．２．２
预和控制，除了上述局部和全身因素之外，食管病 变的固有因素也是食管吻合口漏发生率高于其他 消化道吻合的原因。食管病变固有因素包括：① 食管是腹膜外脏器，在愈合过程中不像其他消化 道一样有良好的腹膜内环境；②食管的肌层为纵 行纤维，不利于缝线的附着；③食管黏膜与胃黏膜 的结构不同（食管黏膜为复层鳞状上皮，胃黏膜为 柱状上皮）；④食管没有浆膜层的保护；⑤食管生 理位置导致术中暴露不佳，吻合相对困难；⑥食管 周围没有软组织的支持与保护；⑦胸腔负压 等Ｅ１８］。目前尚无明确证据表明肿瘤的病理类型及 分期与吻合口漏的发生有关，但术中切缘阳性者 吻合口漏的发生率与阴性者的差异有统计学意
钡剂造影检查。当ＣＴ检查与造影检查结果不一 致时，内镜检查可得到较明确的诊断。 ３治疗及预后 吻合口漏一旦发生，首先应立即行有效的引 流，防止消化道内容物进一步污染纵隔及胸腔，其 次应根据具体情况进一步处理直至漏口愈合［２¨。 常用的处理方法包括保守治疗、再手术、支架、内 镜等［１］。其中保守治疗是其他治疗手段的基础： ①无论手术、支架还是内镜治疗，大部分患者都需 要营养支持，以肠内营养为佳，术中留置空肠造瘘 管是给予肠内营养的理想途径，鼻十二指肠营养 管也可用作替代途径；②所有患者一开始即需使 用大剂量广谱抗生素，以预防全身感染尤其是肺 部感染；③应充分引流，必要时可行介入穿刺引流 及胸腔冲洗；④应禁食并行胃肠减压直至吻合口 愈合；⑤严重患者尚需辅助呼吸支持（一般不推荐 无创通气模式支持，有增加吻合口破裂的风险）以 及改善组织灌注［２ ２‘。对于症状较轻或无明显临床 症状的隐匿性吻合Ｅｌ漏患者，一般仅需以上保守 治疗即可获得较好的预后［ｚ ２。。治愈标准应包括胸 腔引流正常、脓毒血症消退、造影检查证实漏口 愈合［ｚ２－ｚ３］。 对于手术治疗与保守治疗的选择，目前尚存 在争议［２ ３｜，有研究表明手术治疗与保守治疗的患 者病死率的差异无统计学意义［１引。有学者认为除 了因技术失误等原因导致的具有严重症状的早期 吻合口漏应建议尽快手术治疗外，一般倾向于以 保守治疗为主［２１，２４］。而Ｃｓｅｎｄｅｓ等嗌１则认为，对 于有明显临床症状的吻合口漏，再手术治疗的预 后相当差，几乎是完全失败的，而保守治疗的预后 相对较好。Ｌａｎｇ等［２胡对胃癌患者全胃切除术后 吻合口漏的大样本研究也发现，吻合口漏手术治 疗组（包括吻合口再缝合和脓肿引流术）的病死率 为６４％，明显高于保守治疗组的１９％。对于发生 时间较晚、漏口较小或漏口受周围组织局限、临床 症状较轻的患者或者无临床症状的隐匿性吻合口 漏患者，一般建议保守治疗。 再手术治疗的方法较多，对于早期吻合口漏 尚未形成瘘道、胸腔感染情况较轻者，可再开胸行 单纯修补、自身组织填塞（可用网膜、胸膜、心包、 肌瓣等）或吻合口切除重建术，术中须彻底清洗胸 腔并充分引流［７］。也有学者建议对胸、胃坏死等
义［１ ９‘。此外，高位食管切除术后吻合口漏的发生
全身因素
包括营养不良、术后呼吸衰
竭、围术期低血压及术前放、化疗等。食管癌患者 术前常因进食困难而有不同程度的营养不良，大 部分作者认为术前严重营养不良不利于伤口愈 合，因此容易发生吻合口漏Ｌｌ引。Ｐａｔｉｌ等ｃ１３］研究表 明，术前血清白蛋白＜３０ ｇ／Ｌ的患者术后吻合口 漏的发生率明显上升。术后由于患者至少１周不 能经口进食，往往给予肠内或肠外营养支持，但术 前营养支持的应用仍存在争议。不少研究表明， 术前营养支持不仅增加了术前准备时间和整体费 用，而且对吻合口漏等并发症的发生率无明显影 响［５Ｊ引，对严重消化道梗阻的患者行术前肠外营养 支持会有较多的不良反应，如感染等［１引。目前认 为，术前高营养支持仅适用于重度衰竭的患者，术 前体重较标准体重轻２０％以上或血清白蛋 白＜３０ ｇ／Ｌ可作为术前营养支持的指征［１‘。。 术后呼吸衰竭也是吻合口漏的较明确的发病 原因之一。有研究表明，术后发生呼吸衰竭的患 者吻合口漏的发生率明显高于无呼吸衰竭患 者［１引。一般认为呼吸衰竭患者容易发生吻合口漏 的原因主要有：①呼吸加快、幅度加大，导致张力 增加；②缺氧导致局部氧供障碍；③摄食不足，分 解增加，尤以蛋白分解代谢显著，影响愈合。 围术期低血压不利于吻合口愈合的观点已成 为大部分外科医师的共识Ｅ ４。５ｍ］。Ｗｈｏｏｌｅｙ等‘１５］ 研究证实，术中出血量＞１
１流行病学
等∞３对ｌ ０２４例患者进行３层吻合，吻合口漏的发 生率为０，而机械吻合组为３．５％，手工全层缝合 组为５．８％，故认为３层缝合能有效地降低吻合口 漏的发生率。杨瑞森等［７１采用食管胃单层吻合及 带状肌瓣覆盖颈部吻合口术，也使吻合口的漏发 生率明显降低。 近来吻合器的广泛应用使吻合口漏的发生率 明显下降［８］，但也有学者认为吻合器吻合与传统 手工缝合相比仅仅缩短了手术时间，两者吻合口 漏等术后并发症发生率的差异并无统计学意 义［９］，甚至有学者认为吻合器吻合的吻合口漏发 生率较手工缝合高，Ｌａｔｅｒｚａ等口０］报道器械吻合的