手术讲解模板：胸骨前食管-食管吻合术

手术资料：胸骨前食管-食管吻合术
手术步骤：
（4）常规食管胃端侧吻合：①先在预计 切断食管的平面上方1cm处由食管边缘两 侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃 底部预计切开处的浆肌层缝合，两针之间 的距离为食管的宽度（图5.6.6.1-10）， 图中食管 壁上的虚线为准备切断食管的平面；②在 两根缝线之间加缝数针，将食管后壁与胃 底部浆
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手术步骤：
者的回缩使吻合操作相当困难；⑤将吻合 口后壁食管全层的左右侧两角分 别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝 合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝 线之间的间隔约为0.4cm，缝线结扎不能 太紧以免术后局部组织水肿造成切割，成 为发生吻合口瘘的主要因素（图5.6.6.113）。结扎线结打在腔
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术前准备： 2.帮助患者增加活动量以增强体质，练习 在床上小便及有效的咳嗽。
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术前准备： 3.加强刷牙漱口，注意口腔卫生。
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术前准备： 4.梗阻严重者，于术前3d开始，晚上入睡 前用导管冲洗食管。
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术前准备： 5.术前1d准备皮肤。
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术前准备： 6.术前晚上灌肠1次，给予安眠药。手术 日晨下胃管，注射术前用药。
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手术步骤： 常规方法
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手术步骤：
（1）探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方， 在胸主动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜 （图5.6.6.1-1）并向上下伸延。纵隔疏 松的结缔组织中稍大一些的血管须予以结 扎，细小者可不处理（图5.6.6.1-2）。 如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的 胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指 作钝性分离，
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手术步骤：
游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移， 在胃体上2/3与1/3交界处的小弯侧将胃肝 韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃 结肠韧带，用一条纱 带越过胃后将胃向上牵引（图5.6.6.14）。继续切开胃结肠韧带，保留胃网膜 右动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎 （图5.6.6.1-5）。切开
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手术步骤：
绕过一条纱带将食管提出纵隔，沿食管外 壁纵轴方向继续作钝性分离。如此时发现 肿瘤与主动脉或左支气管之间有紧密粘连 不能分开，则肿瘤不能切除。有时肿瘤虽 已侵出食管肌层以外，但与主动脉或左支 气管之间尚有间隙可寻，可用手指置于粘 连的深部用剪刀紧 贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸 膜，可连同
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手术步骤：
处（图5.6.6.1-22）。然后用无损伤 针及2/0号涤纶线携带一个1cm×1.5cm大 的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘 进针，由指端左缘出针， 用缝线另一端的针由距离前一针0.6cm处 的下方再缝一针（图5.6.6.1-23）。两根 针再次穿过另一块补片（图5.6.6.1-24
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手术禁忌： 2.全身情况差，不堪承受手术者。
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手术禁忌： 3.严重心肺功能不全者。
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手术禁忌： 4.食管肿瘤已累及气管膜部者。
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手术禁忌：
5.位于颈段食管或环咽肌平面的食管癌， 过去曾由于其他原因作过远端胃大部切除、 残胃容积明显缩小，且结肠经检查证实不 能用于重建食管者。
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手术步骤：
缝合6～7针，防止腹腔内脏器循此途径进 入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定在胸 壁上，此种缝线可能造成胃壁穿孔。如术 者想采取措施减少吻合口的张力，可在近 胃底部的胃大弯侧寻找一个切断大网膜的 残结，用缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同 样可以达到吻合口减张的目的而无胃壁穿 孔之虞。由第8肋间腋后线置
胸骨前食管-食 管吻合术
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胸骨前食管-食管吻合 术
科室：普外科、消化内科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述： 该手术系胸外科/食管手术/食管恶性肿瘤 （食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌） 的手术治疗。
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适应证： 胸内胃食管吻合术适用于：
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适应证：
3.锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若 肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结 一并切除，术后再给以纵隔及颈部放疗， 一部分患者可以取得良好的效果。
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手术禁忌： 1.有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神 经，有声音嘶哑，或已有Horner综合征， 及已发生食管支气管瘘的患者。
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手术步骤：
）。抽出按压出 血处的手指，结扎涤纶线（图5.6.6.125）。每个缝线打结6次，如仍有小渗血 可补缝数针。正确处理食管在主动脉弓下 的固有动脉的方法为由主动脉弓 下缘仔细解剖， 找出血管后结扎，或切开主动脉弓上缘的 纵隔胸膜，用手指由主动脉弓后方、食管 前壁与主动脉弓之间轻轻向下外方
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手术步骤：
先用干纱垫置于吻合口后方以吸取切开胃 黏膜后逸出的胃液， 切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸 净胃液；④沿预计切断食管的平面环绕食 管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断 面远侧约0.8cm的平面剪断食管黏 膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利， 否则如在同一平面切断食管肌层及黏膜， 由于后
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手术步骤： 游离过远，否则将影响食管远端的血运， 直接影响吻合口的愈合。
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手术步骤：
（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上 的附着点为中心，由外侧5～6cm处切开膈 肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。 出血点用缝扎法处理。在距食管裂孔2～ 3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过， 将其结扎后切断。用手指由食管裂孔穿过， 将未切断的膈肌角用钳夹住切断，缝扎处 理。 （3）
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手术步骤：
吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层 的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图 5.6.6.1-17）；⑨将胃内引导十二指肠饲 食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包 括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断 缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝合不宜过紧， 防止术后出现梗阻。将胃轻轻上推然后将 胃壁与周围膈肌
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手术禁忌： 6.有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压， 未能得到满意的控制，或在3个月之内有 过心肌梗死病史者。
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手术禁忌： 7.食管胃结合部腺癌的晚期病例，在上腹 部能摸到明Hale Waihona Puke Baidu的包块者。
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术前准备：
1.加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。 由于有下咽困难，常常影响患者的全身状 况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除 之后，2周之内能增加体重2～3kg。
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手术步骤：
合。如果不使用胃肠缝合器，可用直钳夹 住胃体，在钳夹处的远侧胃大弯与小弯各 作一牵引缝线，紧贴直钳远侧切开胃壁， 用细丝线间断内翻缝合，将胃黏膜翻向 胃内，外面再加一道浆肌层对浆肌层间断 缝合，吻合完后缝合膈肌（图5.6.6.120），安放闭式引流管后关胸。 如肿瘤位置较高不能作弓下吻
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手术步骤：
完毕时一次打结；⑦前壁第一层吻合完成 以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱布 块，参加手术人 员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的 器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻 合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下 层与胃底部浆肌层之间的缝合（图 5.6.6.1-16）；⑧将吻合口周围的胃壁用 纱布向
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手术步骤：
再由其深部结扎一道（图5.6.6.1-8）， 缝扎胃侧血管断端。如此时胃左动脉近侧 残端有出血，应先用指压住出血点，再请 第一助手以拇指用力按压胸主动脉即可止 血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从 容寻找到出血处予以处理。小弯侧游离完 后，在离断贲门之前，请麻醉师 将胃管连接在吸引器上持续吸
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手术步骤：
胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴 露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以 免撕裂脾脏（图5.6.6.1-6）。胃大弯侧 游离足够以后，离断胃肝韧带，保留胃右 动脉（图5.6.6.1-7）。在贲门下方附近 的小弯侧摸到搏动的胃左动脉，用3把止 血钳夹住，近侧两把，远侧1把，切断后 先缝扎一道，
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手术步骤：
合，应作主动脉弓上吻合，需要将 食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有 1～2支直接来源于主动脉的食管固有动脉 供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切 断，不能贸然剪断，否则将造成危险的 大出血（图5.6.6.1-21）。一旦固有动脉 被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术者可 用右手示指尖按压出血
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手术步骤：
入闭式引流管，检查胸内有无出血点或异 物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋 骨合拢，肋间组织用中号丝线缝合，冲洗 胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接 于水封瓶上。
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手术步骤：
对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除， 可按常规方法将胃游离（图5.6.6.1-18）。 在距肿瘤远侧3～4cm处用胃肠缝合器将胃 体夹住（图5.6.6.1-19），上钉后切断。
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手术步骤：
肌层完全缝合（图5.6.6.1-11），图中胃 壁上虚线为准备切开胃 壁的部位；③切开胃壁浆肌层，但勿切透 黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝 线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏 膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过 程中如嫌不足可再次切开（图5.6.6.112）。在切开胃壁之前应
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手术步骤：
对侧胸膜一并离断。如果瘤体较大术野暴 露欠佳，可在肿瘤上方由正常食管处再绕 过一条纱带，同时牵引肿瘤上 下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的 暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向 上游离食管，预计在肿瘤上缘以上4～5cm 处横断食管，由此平面再向上游离 4～5cm以便作吻合。注意此部分不宜
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适应证： 1.凡肿瘤在Ⅲ期以下、无远处转移或其他 禁忌证者，均应进行手术治疗。
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适应证：
2.肿瘤的长度不应作为考虑手术的主要因 素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管 病变周围软组织包块的情况等全面考虑。 对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过 10cm者先作术前半量放疗可以提高切除率。
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手术步骤：
引，将胃内容物尽量吸净，如此可以减少 污染并方便吻合操作，吸引完后将胃管向 外拔，使其尖端置于贲门上方3～4cm处。 用大号 直止血钳夹住贲门切断（图5.6.6.1-9）。 胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌 层对拢间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合 封闭后用阴茎套保护之。将游离完毕的胃 提至胸腔。
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手术步骤：
内（图5.6.6.1-14）；⑥将胃管经吻合口 送入胃中，如果应用十二指肠饲 食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并 送入胃中（图5.6.6.1-15），开始吻合前 壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝 线必须缝好，因在转角处容易 发生瘘。吻合的最后4～5针最好先挂上线 而不结扎，待全部缝合
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手术步骤：
必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使 大弯侧的切缘两边尽量接近90°，否则在 胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形 的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝 合一层。将胃底贲门连同肿瘤及食管下端 一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作 切口，在肿瘤上方3～4cm处与食管作 吻