利尿药及脱水药

药理学第十讲

由本讲开始，介绍内脏药理学。具体内容涉及第二十七章利尿药和脱水药到第三十二章子宫平滑肌兴奋药和抑制药。首先要讲的利尿药和脱水药在有些参考书籍中也作为心血管药理学的部分来讲解，我们仍按照五版教材的安排讲授。

第二十六章利尿药及脱水药

本章要求掌握内容有；了解利尿药分类；掌握呋喃苯胺酸、利尿酸、氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯喋啶的作用、机理、用途及主要不良反应；熟悉脱水药的特点及用途。

第一节利尿药

人体的新陈代谢是在体液环境中进行的，新陈代谢是包括人在能的所有生物的重要的生命活动。体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物、蛋白质等组成的。相对于人体生存的外环境，体液构成了机体生存的内环境。疾病和外界环境的变化常会引起水、电解质代谢平衡紊乱，这些紊乱如果得不到及时纠正常会引起严重后果，累及人体的心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，甚至危及生命，因此水、电解质紊乱在临床上具有十分重要的意义。利尿药因为其可以通过调节人体尿液量而影响人体的水、电解质代谢，所以成为临床治疗水、电解质代谢紊乱的重要药物。

一概述

（一）利尿药的概念及其分类

1 定义：利尿药是作用于肾脏，增加水和电解质排泄，使尿量增多的药物。临床上主要用于各种原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病入高血压、肾结石和高钙血症等。

2 根据利尿药的效能和作用部位，其可分为三类：

按效能和作用部位分三类：高效利尿药——作用于髓袢升支粗段呋噻米，依他尼酸，

布美他尼

中效利尿药——作用于远曲小管近端噻嗪类

低效利尿药——作用于远曲小管和集合管螺内酯，氨苯喋

啶，阿米洛利；

作用于近曲小管乙酰唑胺。

此外根据其对K离子排泄的影响分为两类：

保钾利尿药部分低效利尿药

排钾利尿药除保钾利尿药之外

（二）利尿药作用的生理学基础

为了更好的理解利尿药的药理作用及机制，并方便大家在今后临床工作中更好的使用利尿药，所以首先将介绍一些关于利尿药作用的生理学基础。

1 肾脏组织结构介绍：

肾单位是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成人体的泌尿功能。

肾单位肾小体肾小球（毛细血管网入球小动脉出球小动脉）

肾小囊

肾小管近球小管近曲小管

髓袢降支粗段

髓袢髓袢降支细段

髓袢升支细段

远球小管髓袢升支粗段

远曲小管（末端与集合管相联系）

附图；

2 尿液生成简述：

体内循环血液流经肾小球毛细血管，血浆中的水和小分子溶质滤入肾小囊的囊腔形成滤过液，滤过液中的大部分在流经肾小管和集合管时又被重新吸收，所以人每天生成的滤过液在180L 左右，但每天排出的终尿才有1.5L左右。

3 利尿药作用的生理学基础

尿液的生成需要通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及排泌三个环节。因此本讲以尿液生成过程为序，既介绍尿液生成的简单过程，也谈各种利尿药的作用部位及其机理。

（1）肾小球（滤过）

上文已述，循环血液流经肾小球毛细血管网，被滤出到囊腔，形成原尿（滤过液）。肾小球的滤过功能除去滤过膜及其通透性因素外，影响滤过液量的主要是肾血浆流量和有效滤过压了。此

处为什么不谈滤过膜对原尿的影响呢？一方面在正常情况下人体的全部肾单位的滤过膜可以保持稳定，只有在病理条件下，肾单位受损，滤过膜才会发生变化；另一方面滤过膜通透性的变化会影响到原尿中的成分的变化，而水和钠不论其大小都可以顺利通过，也就是说不可能通过改变滤过膜的通透性而改变水钠的滤出量，所以对于调节尿液量这个治疗目的无用，因此不予考虑。接着看另外的两个因素。从道理上讲，如果增加进入肾脏的血液量或通过增加有效滤过压使滤过增加应该能够增加原尿的量从而增加终尿量，但是在体内存在着“球-管平衡”（即近球小管的重吸收量始终只占肾小球滤过率的65——70%）,也就是说不论血浆流量增大多少,最终尿液中的水和钠的量不会出现大幅度的波动,这显然对于想通过调节水钠量而起到影响尿液量的目的相背的;书上也提到用氨茶碱、多巴胺等加强心肌收缩，扩张血管来增加肾血流量想达到利尿的作用非常微弱。所以肾小球不是利尿药要作用的部位。

附：有效滤过压=（肾小球毛细血管血压+囊内胶体渗透压）—（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）（2）肾小管（重吸收）

①近曲小管

近曲小管的重吸收量最大，种类也最多，是重吸收最主要的部位。肾小球滤过液在近曲小管有67%的Na、Cl、K和水，85%的HCO3被重吸收，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收，H则分泌到肾小管中，近曲小管重吸收的关键动力是基膜上的Na泵，许多溶质的重吸收都与其的活动有关。

附图：

附图说明文字部分：

在近曲小管的前半段，Na的转运有两相（即两个步骤），首先是通过基侧膜上的钠泵（Na-K-ATP酶）驱动肾小管细胞内的Na进入组织间隙；同时在肾小管腔膜上存在的Na-H反向交换系统以1：1比例将细胞内的H分泌到官腔液中，而将管腔液中的Na转移到细胞内，再由钠泵转运到组织间隙中。胞内的H由CO2与H2C生成的H2CO3分解而得。这一反应需要细胞内碳酸酐酶的参与。近曲小管后半段Na的重吸收依靠的是细胞旁路和跨上皮细胞两条途径。由于在此段的小管液中Cl浓度高，其顺着浓度差通过细胞旁路进入细胞间隙，这样小管液中负电位减少，正电位增多，则管内在正电，而管外带负电位，Na就可以顺着电位差由细胞旁路进入细胞间隙。Na 的重吸收带来上皮细胞与细胞间隙中的渗透梯度，水就可以顺着渗透梯度而进入细胞间隙。至于

HCO3、K、葡萄糖等的重吸收不再详细谈。很显然，影响此处的钠的重吸收将可调节最终的尿量的多少，但目前部分药物虽然可以抑制近曲小管再吸收，但是近曲小管本身及以下各段可出现代偿性再吸收增多现象，所以它们在利尿方面作用都一般。只有一个药物，乙酰唑胺，它可以抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，抑制H﹢的生成，减少Na﹢—H﹢交换，使Na﹢重吸收减少而引起利尿。由于它的利尿作用很弱，且易于导致代谢性酸中毒，所以现已少用。

②髓袢升支粗段

由近曲小管而来的滤过液在髓袢过程中，还会有20%的Na、CL、K等物质再被继续重吸收。而且髓袢升支粗段的NaCl的重吸收在尿液稀释与浓缩中还具有重要的意义。此处对钠的重吸收依赖的是存在于管腔膜侧的K-Na-2Cl共同转运系统。髓袢升支粗段小管上皮细胞基侧膜上的钠泵将Na泵入组织间隙，则使细胞内钠浓度下降，管腔内的Na依浓度差向细胞内扩散，同时伴有K 、2CL由载体转向细胞内，进入细胞内的钠由钠泵转运至组织间隙，K由管腔膜上K通道返回管腔，形成循环，CL经细胞旁路进入组织间液，由于此端对水的通透性很低，水不被重吸收而留在小管内，因此造成小管液低渗，组织液高渗，有利于尿液的浓缩和稀释（也是细胞间隙中NaCL肾脏外髓部渗透梯度维持的主要因素，内髓部渗透梯度的形成与尿素的再循环有关）（当尿液流经集合管时，在抗利尿激素的调节下，大量的水被再吸收，从而排出浓缩的尿液）。因此可抑制髓袢升支粗段的NaCL重吸收的药物就可以降低肾的稀释功能，并破坏肾髓质的高渗状态而降低肾的浓缩功能，排出大量的低渗尿液，发挥强大的利尿作用，所以髓袢升支粗端就成为高效利尿药的作用部位，其药物有呋噻米，依他尼酸等。

附图：

③远曲小管及集合管

在远曲小管和集合管，重吸收大约12%滤过的Na和CL及不同量的水，并分泌一定量的K和H。远曲小管近端Na的重吸收是通过Na-CL同向转运进入细胞的，再由细胞基膜侧上的Na泵将其泵出细胞外，因此作用于该段的利尿药如噻嗪类，可产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管对原尿中Na﹢的重吸收，除有Na﹢—H﹢交换外，还有Na﹢—K﹢交换，体内的醛固酮就是对Na ﹢—K﹢交换有调节作用的一种激素，在醛固酮的作用下，更多的Na﹢被重吸收同时向小管腔中分泌K﹢.低效利尿药便作用于这一环节，可对抗醛固酮的保Na﹢排K﹢作用或直接抑制K﹢—N a