第五章 外科休克 案例分析-肝胆胰术后失血性休克一例

7天后好转出院。
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04 思考题
一、简述如何早期识别该病人出现休克。 二、简述该病人休克治疗过程中的原则。
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05 解题思路
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03 治疗经过
（6）急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”
腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约1000～1500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口 大小约0.5cm×0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血 点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，70Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。 留置腹腔引流管若干。
考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立 即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 μg/（kg ▪ min）静推维持，并立即床边行深静脉置管， 并予输血准备。
10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 μg/（kg ▪ min）静推维持，血压 87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。
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03 治疗经过
（5）术后第5天（POD 5）
病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻 合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。
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02 辅助检查
（1）实验室检查 TBIL 139.7μmol/L，DBIL 72.4μmol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml
（2）肝脏增强MRI检查 胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV
胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿
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03 治疗经过
（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论
诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑
治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术
（2）治疗术式
胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）
（3）术后常规病理
大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm×4cm×3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小 2.5cm×2cm 。
组织学：腺癌，中分化。
切缘：阴性。
淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。
pTNM分期：pT3N0M0。
（4）最终诊断: 1. 胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。
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02ຫໍສະໝຸດ Baidu体格检查
T 36.5℃，P 67次/分，R 18次/分，BP 110/74mmHg 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未 闻及干湿啰音。心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤， 全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及 包块，墨菲征阴性。
一、简述如何早期识别该病人出现休克。
休克的诊治关键是应早期及时发现休克。要点是凡遇到严重损伤、重大手术术后、大量出血、重度感染以 及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以 下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。
段小囊肿。 （3）全身PET/CT检查
胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。
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02 辅助检查
肝脏增强MRI 胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。
（7）术后治疗
ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。 病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血 性引流液。
普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。继续治疗
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01 现病史
（1）病史摘要 病人 男性，65岁，1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染， 外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下 端癌？胃癌淋巴结转移？ ”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。
（2）主诉 腹痛伴巩膜黄染2周。
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05 解题思路
二、简述该病人休克治疗过程中的原则。
融合教材
案例分析
肝胆胰术后失血性休克一例
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查及辅助检查 治疗经过 思考题 解题思路
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