一例休克患者个案护理PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
苏，保证脏器灌注。
症状： 体征：
7
个案介绍
患者孟吉苓，女47岁，主因活动后喘憋20余天，加重10天于2019年3 月6日9：50以“胸闷原因待查”收住急诊科。于3月7日8:00活动后突 然出现喘憋，面色晦暗，大汗，血压84／58mmHg，经抢救治疗后于 10:15以“休克原因待查”转入ICU加强监护治疗。昏迷状态，双瞳 孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗， 可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、 口唇青紫。右上腹腹肌紧张。T35.4℃ P 83次∕分,BP98／58mmHg，血 氧饱和度90%。入ICU后立即妥善安置患者，开放气道，吸痰，清除 气道分泌物，心电监护，吸氧。妥善固定输液管道，进行补液，补 充血容量，应用升压药物。于10:20患者意识转清，呼吸急促，BP85 ／56mmHg，血氧饱和度99%，心率125次。持续应用升压药物，并 行右股静脉置管术，置管顺利，接输液器输液治疗。并输注红细胞、 血浆，应用抗生素抗感染治疗。严密观察患者病情变化，随时做好 抢救准备。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黄，呼吸平稳， 有阵发性心慌、头晕不适，腹部平软，剑突下稍压痛，四肢活动正 常，血压仍低，继续应用升压药物。患者阵发性心慌，头晕不适减 轻，自觉较前好转，持续应用升压药物，血压维持在100／70mmHg 左右，3.12转急诊病房继续治疗中。
皮肤黏膜（体表）
色泽 温度
血管
脉搏 血压
尿 量
估计失血量
清楚， 精神紧 张，躁 动不安
开始 苍白
正常或 发冷
正常
100 次/ 分以 下， 尚有 力
舒张压升 高，收缩 压正常或 稍高，脉 压缩小＜ 30mmHg
正 常 或 稍 少
＜20% (＜800ml)
尚清楚 ，表情 淡漠， 反应迟 钝
苍白 或发 绀
一例休克患者个案护理
1
主要内容
1
疾病概况
2
个案护理
3
总结
2
休克--定义
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血 量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点 的一种危急临床综合征。 。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量③适宜的周围血张力 按病因分类：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过
状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，
呼吸浅慢，营养较差，检查不能合作。
2
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心 音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹 肌紧张。。四肢肌张力稍高、肌力检查不配合，生理 反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。
10
辅助检查：
11
实验室检查
很弱 或摸 不清
收缩压在 70mmHg以 下或测不 到
极 少 或 无 尿
>40% (>1600ml)
4
5
6
诊断标准
1.有休克的诱发因素；2.伴有意识改变 ；3.脉搏细数大于100次/分；4.四肢湿冷 ，皮肤花斑，尿量减少；5.收缩压低于 90mmHg；6.脉压差小于20mmHg，或者 既往有高血压病史，收缩液小于原来血 压的30%；符合以上条件即可诊断休克 。发生休克积极寻找病因，早起液体复
血气分析： 3-07
PH
7.448
PCO2
46.9
PO2
80.3
HCO3
31.9
BE
7.1
乳酸
2.0
3-08 7.430 42.3 152 27.6 3.4 1.1
3-09 7.410 37.6 170 23.4 -0.4 0.8
14
s
处理原则：针对导致休克的原因和不同发展 阶段特点采取相应的措施：
护理评估 5 营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差
6
生活自理程度：不能自理，ADL评分0分
7 尿少，经扩容治疗，抗感染后，尿液恢复，50ml/h
17
气体交换障碍
相关因素
➢与微循环障碍、缺氧和呼吸形 态改变有关
8
病情介绍-基本资料
姓名：孟吉苓 性别：女
wenku.baidu.com
年龄：47岁 平车
入院类型：转入
转入时间：2019-03-07 职业：农民
过敏史：无
既往史：活动后喘憋20余天
入院方式：
9
病情介绍-体格检查
1
全身体查：体温：35.4℃，脉搏：83次/分，呼吸： 14次/分，血压：98/58mmHg, 指尖血氧90%，昏迷
3-08 3.44 142.4 2.08 5.53 109.4
3-09 4.55 145.7 2.06 5.56 130.8
3-10 4.62 147.3 1.98 5.01 137.7
3-11 4.45 145.9 1.86 4.72 124.3
3-07
3-08
3-10
白蛋白
26.1
30
35.4
13
1、尽快恢复有效循环血量 2、积极处理原发疾病 3、纠正微循环障碍 4、保护重要器官功能 5、预防MODS
15
护理评估 1 压疮评分12分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红 2 一般情况：昏迷状态，，体型一般
不能自主咳痰，长期卧床
3 心理社会支持：良好 4 管道：胃管、 尿管、 股静脉置管
16
发冷
表浅 静脉 塌陷 ，毛 细血 管充 盈迟 缓
100 次/ 分以 上， 较弱
收缩压下 降为70～ 90mmHg， 脉压更小 ＜20mmHg
减 20%—40% 少 (800—1600ml)
意识模 糊，嗜 睡，甚 至昏迷
显著 苍白 ，青 紫或 花斑 状、 瘀斑
厥冷（ 肢端尤 其明显 ）
毛细 血管 充盈 更迟 缓， 表浅 静脉 塌陷
敏性休克,神经源性休克。 病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是 各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为：
三个阶段 微循环收缩期（缺血缺氧期）、微循环扩张期（淤血缺氧
期）、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
3
分 期
程度
休 克 代 轻度 偿 期
中度
休 克 抑 制 期
重度
神志
血常规：3-07 3-08 3-09 3-10 3-11 3-12
WBC 5.71 7.62 8.50 8.32 6.28 5.65
RBC 2.91 3.1 3.01 3.05 3.5 3.8
HGB 69
72
71
71
67
66
PLT 134 125 110 109 103 105
12
电解质： 3-07 钾离子 3.38 钠离子 147.3 钙离子 2.20 血糖 5.41 肌酐 100.8
症状： 体征：
7
个案介绍
患者孟吉苓，女47岁，主因活动后喘憋20余天，加重10天于2019年3 月6日9：50以“胸闷原因待查”收住急诊科。于3月7日8:00活动后突 然出现喘憋，面色晦暗，大汗，血压84／58mmHg，经抢救治疗后于 10:15以“休克原因待查”转入ICU加强监护治疗。昏迷状态，双瞳 孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗， 可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、 口唇青紫。右上腹腹肌紧张。T35.4℃ P 83次∕分,BP98／58mmHg，血 氧饱和度90%。入ICU后立即妥善安置患者，开放气道，吸痰，清除 气道分泌物，心电监护，吸氧。妥善固定输液管道，进行补液，补 充血容量，应用升压药物。于10:20患者意识转清，呼吸急促，BP85 ／56mmHg，血氧饱和度99%，心率125次。持续应用升压药物，并 行右股静脉置管术，置管顺利，接输液器输液治疗。并输注红细胞、 血浆，应用抗生素抗感染治疗。严密观察患者病情变化，随时做好 抢救准备。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黄，呼吸平稳， 有阵发性心慌、头晕不适，腹部平软，剑突下稍压痛，四肢活动正 常，血压仍低，继续应用升压药物。患者阵发性心慌，头晕不适减 轻，自觉较前好转，持续应用升压药物，血压维持在100／70mmHg 左右，3.12转急诊病房继续治疗中。
皮肤黏膜（体表）
色泽 温度
血管
脉搏 血压
尿 量
估计失血量
清楚， 精神紧 张，躁 动不安
开始 苍白
正常或 发冷
正常
100 次/ 分以 下， 尚有 力
舒张压升 高，收缩 压正常或 稍高，脉 压缩小＜ 30mmHg
正 常 或 稍 少
＜20% (＜800ml)
尚清楚 ，表情 淡漠， 反应迟 钝
苍白 或发 绀
一例休克患者个案护理
1
主要内容
1
疾病概况
2
个案护理
3
总结
2
休克--定义
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血 量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点 的一种危急临床综合征。 。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量③适宜的周围血张力 按病因分类：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过
状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，
呼吸浅慢，营养较差，检查不能合作。
2
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心 音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹 肌紧张。。四肢肌张力稍高、肌力检查不配合，生理 反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。
10
辅助检查：
11
实验室检查
很弱 或摸 不清
收缩压在 70mmHg以 下或测不 到
极 少 或 无 尿
>40% (>1600ml)
4
5
6
诊断标准
1.有休克的诱发因素；2.伴有意识改变 ；3.脉搏细数大于100次/分；4.四肢湿冷 ，皮肤花斑，尿量减少；5.收缩压低于 90mmHg；6.脉压差小于20mmHg，或者 既往有高血压病史，收缩液小于原来血 压的30%；符合以上条件即可诊断休克 。发生休克积极寻找病因，早起液体复
血气分析： 3-07
PH
7.448
PCO2
46.9
PO2
80.3
HCO3
31.9
BE
7.1
乳酸
2.0
3-08 7.430 42.3 152 27.6 3.4 1.1
3-09 7.410 37.6 170 23.4 -0.4 0.8
14
s
处理原则：针对导致休克的原因和不同发展 阶段特点采取相应的措施：
护理评估 5 营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差
6
生活自理程度：不能自理，ADL评分0分
7 尿少，经扩容治疗，抗感染后，尿液恢复，50ml/h
17
气体交换障碍
相关因素
➢与微循环障碍、缺氧和呼吸形 态改变有关
8
病情介绍-基本资料
姓名：孟吉苓 性别：女
wenku.baidu.com
年龄：47岁 平车
入院类型：转入
转入时间：2019-03-07 职业：农民
过敏史：无
既往史：活动后喘憋20余天
入院方式：
9
病情介绍-体格检查
1
全身体查：体温：35.4℃，脉搏：83次/分，呼吸： 14次/分，血压：98/58mmHg, 指尖血氧90%，昏迷
3-08 3.44 142.4 2.08 5.53 109.4
3-09 4.55 145.7 2.06 5.56 130.8
3-10 4.62 147.3 1.98 5.01 137.7
3-11 4.45 145.9 1.86 4.72 124.3
3-07
3-08
3-10
白蛋白
26.1
30
35.4
13
1、尽快恢复有效循环血量 2、积极处理原发疾病 3、纠正微循环障碍 4、保护重要器官功能 5、预防MODS
15
护理评估 1 压疮评分12分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红 2 一般情况：昏迷状态，，体型一般
不能自主咳痰，长期卧床
3 心理社会支持：良好 4 管道：胃管、 尿管、 股静脉置管
16
发冷
表浅 静脉 塌陷 ，毛 细血 管充 盈迟 缓
100 次/ 分以 上， 较弱
收缩压下 降为70～ 90mmHg， 脉压更小 ＜20mmHg
减 20%—40% 少 (800—1600ml)
意识模 糊，嗜 睡，甚 至昏迷
显著 苍白 ，青 紫或 花斑 状、 瘀斑
厥冷（ 肢端尤 其明显 ）
毛细 血管 充盈 更迟 缓， 表浅 静脉 塌陷
敏性休克,神经源性休克。 病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是 各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为：
三个阶段 微循环收缩期（缺血缺氧期）、微循环扩张期（淤血缺氧
期）、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
3
分 期
程度
休 克 代 轻度 偿 期
中度
休 克 抑 制 期
重度
神志
血常规：3-07 3-08 3-09 3-10 3-11 3-12
WBC 5.71 7.62 8.50 8.32 6.28 5.65
RBC 2.91 3.1 3.01 3.05 3.5 3.8
HGB 69
72
71
71
67
66
PLT 134 125 110 109 103 105
12
电解质： 3-07 钾离子 3.38 钠离子 147.3 钙离子 2.20 血糖 5.41 肌酐 100.8