躁狂型抑郁症

第二节躁狂抑郁症

主编：刘振华陈晓红章节作者：田疆

躁狂抑郁症简称躁郁症。是一种常见的精神病，属情感性障碍范畴；一些学者将此病称为躁狂抑郁性精神病或情感性精神病。躁郁症自提出至今已有近百年的历史，但70年代以前，我国对此病的研究报道较少。由于国内精神病学界长期以来较普遍地墨守着传统的、经典的躁郁症诊断标准，而使这一常见病的诊断率较低。70年代，本病在国内的患病率为0.03～0.17‰，而国外却高达0.5～3.0‰。进入80年代以后，由于同国外交往的增多，国内一些专科医院参照国外诊断标准进行诊断，加上锂盐的普遍应用，使诊断率明显上升。l982年全国12个地区协作调查资料提示。躁郁症总患病率为0.76‰比70年代增加了0.66‰。由此可见，本病在我国80年代以前，其漏误诊现象非常严重。虽然1984年10月我国制订了躁郁症临床工作诊断标准，但本病漏误诊现象仍然存

在。

【病因病理】

为了探讨躁郁症的病因及发病机制，近几十年来，国内外许多学者围绕着遗传学、代谢和内分泌、电解质、电生理和中枢神经介质等方面做了大量的工作。目前认为本病与遗传因素有关，但尚不能确定它是一种遗传性疾病。大量的证据提示脑内单胺类、乙酰胆碱、酶、肽和激素的变化，对于人的情绪变化和行为改变有着明显的影响。但对此病可能出现的特殊生化改变，迄今还不十分清楚。多数学者认为，躁郁症的病因及发病机制是多因素的，即遗传、生化和心理社会因素共同起着作用。虽然此病的病因及发病机制还没有明确的结论，但并不妨碍我们对其识别并采取有效的治疗措施。

【主要症状体征】

躁郁症以心境显著而持久的改变——心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。本病有反复发作的倾向，间歇期精神状态正常。虽经多次复发，一般不出现明显的精神衰退，不残留人格缺损。本病首次发病年龄多在16～30岁，女性患者稍多于男性，往往有阳性家族史。有文献报道本病在春

末夏初发病率较高。

传统上躁郁症的发病形式分为躁狂症、抑郁症和循环型。综合国内几家医院大宗报道，三者比例约为3.8：1：1。1989年西安会议通过的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版即CCMD-2。把躁郁症分为躁狂症、抑郁症及双相情感障碍，后者又分为躁狂相、抑郁相、混合相及其他。

本病临床上主要表现为：（1）以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓、精神运动性兴奋或抑制。失眠、焦虑、易激惹或激越也常出现。（2）综合国内近10年的报道，本病有22.7～44%的患者出现幻觉；9.1～60%的患者出现妄想；

4.5～13.9%的患者出现Schneider的“一级症状”。还可以出现逻辑障碍及人格解体等症状。但“分裂样症状”多出现在急性起病或病情严重时，而且“分裂样症状”期明显短于心境障碍期。（3）躯体、神经系统及辅助检查一般无阳性所见。地塞米松抑制试验（DST）可作为抑郁症诊断的参考，50～65%的抑郁

症患者DST阳性。

诊断躁郁症应以CCMD-2中情感性障碍的诊断标准为依据。

【误诊概况】

目前，诊断躁郁症仍无特异性方法，加上诊断概念的变迁及使用标准的不统一，临床上对本病的误诊、漏诊经常发生。综合国内1983年以来关于躁郁症误诊的9篇报道资料，躁郁症的平均误诊率为20.6%，见表98。

另外。有些资料与表中统计方法不同，但从其他角度展现了躁郁症的误诊情况。如龚绍麟报道，躁郁症门诊误诊率为36%，入院误诊率为l7.1%。谭玉慈等报道，从490例“精神分裂症”患者中发现27例为躁郁症。孙竞翔等报道，从246例“精神分裂症”病人中发现躁郁症36例。王学义等报道，从253例“精神分裂症”中发现躁郁症29例。郑洪骧等报道了33例精神分裂症与躁郁症多次互诊的病例，最后确诊为躁郁症30例，精神分裂症3例。

【误诊范围】

综合国内近10年的文献资料，躁郁症被误诊为精神分裂症的数量最多，而被误诊为其他疾病的也不少见。将其他疾病（包括精神分裂症）误诊为躁郁症

的相对较少。躁郁症的误诊病种如下。

一、精神分裂症：由于受传统诊断习惯的影响，近几十年来，特别是60、70年代。我国精神病学界普遍存在着对躁郁症诊断偏严。对精神分裂症诊断偏松的倾向。这就使得许多躁郁症被诊断为精神分裂症。躁郁症的误诊病例中，精

神分裂症占88.3%。

二、分裂情感性精神病：许多躁郁症患者存在“分裂样症状”，易被误诊为分裂一情感性精神病。笔者认为，此诊断不益于躁郁症和精神分裂症的鉴别诊

断及二者的临床研究，应尽量少用。

三、反应性精神病：当临床医生偏重于精神因素对发病所起的作用时，易将

躁郁症误诊为此病。

四、其他：临床上将躁郁症误诊为癔症、神经衰弱等也时常见到。少数情况

下，可将甲亢误诊为躁狂症.将药源性抑郁误诊为抑郁症等。

【误诊原因】

一、躁郁症的病因病机不清，无特异性诊断方法，加上诊断概念的变迁及诊断标准的不统一，因而颇易造成误诊。70年代以前，标准化精神检查在我国很少使用，近年来量表的应用已很普遍，但各地差异还较大。l984年以前，我国没有自己的躁郁症诊断标准，各地使用的诊断标准多沿用国外，各不相同。

这些都是造成误诊的重要因素。

二、诊断者个人因素是造成误诊的常见原因。医生的素质不同，对症状的识

别及疾病的鉴别能力也不同。

1.对诊断概念的认识不足或绝对化。一些医生过分强调并拘泥于躁郁症的“三大典型症状”，而忽视了不典型症状，特别是“分裂样症状”。他们坚持认为“Schneider的一级症状”是精神分裂症的独有症状，或者坚持先排除精神分裂症尔后才能诊断躁郁症的诊断模式。这就使许多躁郁症被误诊为精神分裂症。其实在躁郁症患者中出现幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、情感反应不协调

以及不协调性兴奋等症状并非罕见。

2.病史采集不全、精神检查不深入或临床观察不仔细都容易产生误诊。有些医生忽略了家族史及病前性格的询问；有的则不注意对症状进行识别。例如将