国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式

为完成任务给人民政府拼凑的一篇~对于小老百姓的借鉴意义在于，移民去哪里比较划算。实际上这里面没有写到的加拿大的医疗保障制度相对美国而言更普惠，怪不得大家都要移民去。——英国是很好，不过人不是移民国家。

国际医疗保险制度概述

国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分为四种模式：国家(政府)保险型、社会保险型、储蓄保险型、商业保险型等。就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度．但一般都有一种主导模式可作为该国(地区)的代表。

一、国家(政府)医疗保险模式

国家医疗保险或称政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。

这种医疗保险模式的主要特征是：(1)医疗保险基金绝大部分来源于税收。(2)政府卫生部门直接管理医疗服务机构，医院建设与日常运行经费通过政府预算下拨 (3)覆盖面广，免费或低收费。(4)市场化程度低，或几乎不利用市场机制。

实施这类模式的国家可以英国、加拿大、原苏联及东欧国家为代表。

二、社会保险模式

社会保险制度是由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，是社会保险体系的一个子系统。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。

社会医疗保险制度一般以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。

三、储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险制度筹集医疗基金, 是根据法律规定, 强制性地储蓄医疗基金。与“横向” 筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险不同，储蓄保险是以家庭为单位“ 纵向” 筹资, 储存一定数额基金, 延续使用, 缓解疾病风险，可以逐步积累, 具有一定优点：（1）有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务, 尽可能地减少浪费。

（2）能更好地解决老龄人口医疗保健需要的筹资问题，避免老一代人的医疗保健费用负担转移到下一代的身上。

储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。

四、商业性医疗保险模式

商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应, 它按市场法则自由经营, 医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖。

商业性医疗保险的主要特征是：（1）社会人群通过自愿入保, 共同分担意外事故造成的经济损失。（2）由保险人和被保险人签订合同, 缔结契约关系, 双方履行权利义务。（3）医疗保险作为种特殊商品, 根据社会不同需求产生的不同险种开发业务，其供求关系由市场调节。

商业性医疗保险模式以美国为代表。

美国管理型医疗模式

美国是西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保健制度的国家，是商业医疗保险模式的典型代表。目前美国的医疗保障体系以商业医疗保险为主体．辅以政府的社会医疗保险。除少部分特殊群体和弱势群体可以参加由政府提供的社会医疗保险外，总人口的70％以上都是参

加由商业保险公司提供的私人医疗保险。美国的医疗改革经历了从最初的政府控制阶段到市场化的转移，政府功能从医疗机构所有者、医疗服务提供者逐渐转变为监督者，通过政府、保险公司和健康管理组织对日益高昂的医疗费用进行控制，并积极推动健康保险向管理型医疗模式转变。

管理型医疗模式主要有两种形式：一种是美国健康维护组织(HMO)，另一种是优选提供者组织(PPO)。至1995年为止，这两种保险型态已经涵盖美国人口的50％。

一、美国健康维护组织(HMO)

健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)是在预付费用的基础向病人提供范围广泛的医疗服务。包括治疗、住院和其他保健服务，其中特别强调预防护理，将保险人和医疗服务提供人的功能结合起来的机构。由于医疗费用的发生是不确定的，HMO承担了全部的费用风险，促使其强化服务管理，对医疗设施利用进行经济核算，同时提高诊疗效率，从而降低医疗资源的浪费，控制医疗成本。

HMO具有以下共同特征：

(1) 它们在收取固定保费(Capitated fee)的基础上，向自愿加入其系统的成员提供综合的一系列医疗服务；

(2) 可供选择使用的医疗服务提供者通常仅限于HMO系统内的医生和医院；

(3) 加入者在HMO指定的医疗服务提供者处接受服务，不必支付或只支付少量的需现付的费用；

(4) 使用全科医生来审查、决定并管理有关需接受专门或住院治疗的建议。

传统的医疗保险与健康维护组织在运作与目的上有一些根本的差别。

传统医疗保险与健康维护组织的差别

传统医疗保险健康维护组织

对医疗服务提供者的选择没有限制要求使用经过选择的医疗服务提供者

以按服务付费方式支付医疗服务提供者将事先确定的保费支付给医疗服务提供者

其功能与医疗服务提供系统相脱离将资金供给系统与医疗服务提供系统相结合

保险人承担全部风险HMO与医疗服务提供者分担风险

建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和HMO参加者控几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用

用

保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性HMO积极制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法

健康维护组织大多从属于保险公司，也有部分从属于其他机构或独立经营。HMO通过雇用医生和自己经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。根据雇用及偿付医疗服务提供者的方式不同，HMO分为四种形式：

(1)全职雇员模式。HMO自己拥有医院，在自己的医院中雇用医生为人群提供服务。可供选择使用的医疗服务提供者通常仅限于HMO系统内的医生和医院；

(2)集团模式。HMO与某一独立的医疗组织签约，由该医疗组织提供医疗服务。

(3)网络型模式。HMO和医生、独立的医疗组织签约，由后者提供医疗服务。

(4)个人医疗从业者协会模式(IPA)。个体开业医生协会是医生自己组织起来的组织。HMO直接和IPA签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。

HMO的产生和发展源于对有效抑制医疗费用上涨的需求。由于强调对于费用、医疗服务者的使用及服务的使用的严格控制，HMO是最复杂的一种管理式医疗制度安排。美国的预付制评估委员会(ProPAC)通过对美国整个医疗保险业的现状分析认为：HMO医疗组织的医疗费用支出要比商业医疗保险和政府医疗保障计划节约40％左右。由于HMO的保费较低且可获得优质服务，因此参加MO的人口在不断增加，目前已经超过5000万。近几年美国医疗保险费用已有所下降，其原因在于国家和商业医疗保险业正在向“管理式医疗”制度演进。

二、优选提供者组织(PPO)

优选提供者组织(PPO)是在学习了HMO成本控制的经验，总结了HMO不足的基础上发展起来的管理型保健模式。主要有以下特点：

（1）对合同医院和合同医生按服务项目支付费用, 但所有服务项目必须按合同制订的价格标准, 一般压低价格15%左右；

（2）有专人对病历和收费账单进行审核；

（3）允许病人自由求医, 但若为非合同医生或非合同医院, 费用自负一部分；