肺栓塞

方法： 链激酶：负荷量250000IU，静推30分钟，随后100000IU/h 持续 静滴24小时。 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静推10分钟，随后 2200IU/kg/h持续滴注12h。
手术治疗：
肺栓子摘除术；
腔静脉阻断术； 导管肺动脉血栓切除术。
护理注意要点
1、密切观察病情变化 ：持续多参数监护仪
鉴别诊断：
临床上最易误诊为以下五种疾病：
肺炎、胸膜炎、冠心病、心肌梗塞、夹层动脉 瘤 心肌梗塞四个三联征： 1、心率增快，呼吸增快，体温升高 2、咳嗽，胸痛，晕厥 3、胸痛，发热，咳血 4、心动过速，咳血，休克
预防：
关键是消除静脉血栓形成的条件 1 避免术前长期卧床休息； 2、下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循
流行病学：
美国每年发病率60—70万人，其发病率为心
肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病 而居第三位。
日本发病率是美国1/5左右
法国年发病数超过100000例 英国每年达65000例（仅住院病人）
意大利则至少达60000例
我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报
告 900 例心脏疾患资料中，肺段以上大血管 栓塞者有 100 例（ 11% ），占风心病尸检的 29% ，心肌病的 26% ，肺心病的 19% ，提示 心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺 栓塞占内科充血性心疾患的 10%--30%，占 器质性心疾患的 5%--10% ，占全部住院患 者2.5%--6.5%，甚至高达10%--14%。
根据栓子的大小分类：
巨大栓塞：累计2个或2个以上叶动脉
次巨大栓塞：阻塞不到2个叶动脉 中等栓塞：主动脉段和亚肺段
小动脉栓塞：亚段及其分支动脉栓塞
根据临床表现分类：
1、 突然虚脱型
突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h




内死亡。 2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死。 3、原发病恶化型 并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶 化，在数小时内死亡。 4、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状。 5、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡。 6、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化。 7、咳血型 血痰。 8、肾衰型 急性肾功能衰竭。 9、腹痛型 似急腹症，多有腹膜刺激症。 10、 发热型 似感染。 11、 混合型 有以上两种类型以上的表现者。
的可溶性降解产物，为一特产性纤溶过程标记物。 D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90%-100%，但其特异性较低，仅为40%--43%，手术、 肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚 体升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较 大的排除诊断价值，若其含量低于500kg/L，可基 本除外急性肺栓塞。
发生气栓时，应立即置病人左侧卧头低位，
使空气滞留于右心房内。也可颈静脉插入右 心导管来吸引右心内空气。
抗凝治疗：有资料统计516例肺栓塞，抗凝
治疗生存率92%，复发率16%，不抗凝治疗， 生存率42%，复发率55%。
肝素的推荐方法：
于2000—5000IU或接80IU/kg静注， 继之以18IU/kg/h持续静脉给予。 华林法：初始3—5mg/d，与肝素重叠至少 4-5天，疗程至少3-6月。
环； 3、纠正心力衰竭； 4、血细胞比积过高者，宜行血液稀释； 5、对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药； 6、保持良好体位，避免影响下肢血液回流； 7、避免应用下肢静脉进行输液或输血； 8、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术 治疗。
治疗：
对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏，
支持或纠正呼吸与循环衰竭，主要方法包括 吸氧，镇痛，控制心力衰竭和心率失常，抗 休克和抗凝治疗。 胸外心脏挤压术可致栓子破碎而分散至远端 小血管，从而可改善血流。 有的病人可在体外循环下进行肺内栓子摘除 术。
脂肪栓塞：
骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，
引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分 解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血 管内膜的损害。
骨粘合剂的应用：
骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人
工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避 免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病 人早期活动。 进入骨髓腔，产热可高达80—90℃。其单 体具有挥发性，易燃，有刺激味，故市内空 气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大 的毒性。
A、 急性心肌梗塞（5%--35%） 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨型球蛋白症
植入人工假体
诊断：
外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少
漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病的 认识。
其中：
深静脉血栓41%
脂肪栓3.3%
右房右室附壁血栓30% 羊水栓1.1% 其他栓子，如空气栓等
肿瘤合并肺栓塞
癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料：


胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 泌尿道癌 19% 结肠癌 19% 合并肺栓塞 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与凝血 机制异常有关
监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、 血氧饱和度的变化。每15～30min记录一次， 同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛 有无改善，有无咳嗽及尿量等情况，监测病 人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力 障碍等脑缺氧的表现。 2、及时准确记录24h出入量，控制输液速度， 抢救时另外。
研究表明：
将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤 入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并 采取预防措施。 （ 文献中有报道因松止血带后病人心搏 骤停而死亡的教训，应引以为戒。）
骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，
空气栓塞：
多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因
静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅 后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉 穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。 若空气超过40ML，病人可致死。
肺 栓 塞
肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根
据欧美国家的初步流行学资料显示，其 发病 率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重在我 国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非 少见病，且近年来，有明显增加的趋势。
定义：
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以
各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的 总称。

预后判断：
1、伴急性肺动脉高压性易猝死；
2、出血慢性肺心病症状，体征时，即时很轻
微（不明显，其危险性也很大）； 3、一旦出现有反复发作，有长期经过的微小 血栓栓塞症状者，预后欠佳。
溶栓疗法：
适应症： 1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50%。 2、伴有低血压、休克。 3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿。 绝对禁忌症： 1、活动性出血。 2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾 病。
心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有 1/2—2/3 发生
肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%--90%为40 岁以上患者。
病因：
肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、
腹大手术中，或术后短时间内。
血栓：
促使静脉血栓形成的因素：
1、血流缓慢。 2、创伤和感染并累及周围静脉。 3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等。 4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血 性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉 血回流淤滞（体位不当，妊娠 ，肿瘤压迫等）。
羊水栓塞：
常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体
血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼 吸窘迫继而出现呼吸衰竭。
急性肺栓塞的促发因素：
1、腹部手术


2、恶性肿瘤 3、心脏瓣膜病 4、血液病
5、肥胖 6、下肢静脉曲张 7、盆腔或下肢肿瘤 8、长期口服避孕药
病理：
肺栓塞主要来源于血栓。占82.8%
1819年Laennce首先描述了肺梗塞。此后，
人们对肺栓塞的病理生理有了逐渐深入的认 识，主要体现在呼吸生理和血流动力学的改 变。
呼吸生理的改变：
栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重
新分布，通气血流比例失调；右房压升高可引起来 闭合的圆孔开放，产生心内左向右分流，神经体液 因素引起支气管痉挛，栓塞部位肺表面活性物质减 少；毛细血管通透性增高，间质或肺泡内液体增多 或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降， 肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸 腔积液，以上因素导致呼吸功能不全。
肺栓塞的继发危险因素：
A、 创伤/骨折
髋骨骨折（50%--75%）脊髓骨折 （50%--100%） 外科手术后 腹部大手术（15%--30%）疝修补术（5%） 冠状动脉搭桥术（3%--9%）脑卒中（30%—60%） 肾病综合征
A、 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病（cyhn`s disease） 充血性心力衰竭（>12%） 高龄
临床表现： 无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的 和不敏感的。
常见症状： 呼吸症状 69% 、咳嗽 46% 、咯血 41% 、胸痛 39% 、出汗 22% 晕厥19%、恶心呕吐13%、焦虑12%
常见体症： 呼吸急促 49% 、心动过速 百度文库5% 、紫绀 43% 、湿罗音 36% 发热 25% 、胸腔积液 23% 、低血压或休克 23% 、心律失常 20% 胸 膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%、黄疸12%
好发部位：
肺栓塞的好发部位有以下特点：
双侧多于单侧 右侧多于左侧
下肺多于上肺，肺梗死多发生于下叶，尤其多见
于肋膈面 栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。
病灶特点：
肺栓塞大体标本有以下特点：病灶呈楔型，
带状或不规则形状，呈叶段分布。梗塞部位 肺表面略凸出，呈红色，胸膜受累，可出现 血性或浆液性胸水。镜下可见肺泡组织破坏、 出血。尸检发现肺内新、老、大、小不等血 栓，59%为新鲜血栓，31%已机化。
有下列情况可考虑肺栓塞：
1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血
栓性静脉炎； 2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重； 3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血； 4、晕厥发作； 5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克； 6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀； 7、心衰、洋地黄治疗效果不好； 8、X线片楔形影； 9、ECT肺灌注缺损； 10原因不明的肺动脉高压，右室肥大。
1、心动过速为最常见或是唯一的体症；
2、肺动脉第二音亢进，偶而在肺动脉瓣区可听到 收缩期或持续性杂音； 3、正常ECG并不能除外肺栓塞的可能，但典型 ECG是表现电轴右偏、肺性P波，快速性心房颤动 和心肌供血障碍； 4、胸部X线检查，可见肺门充血，纹理增厚，右室 扩大； 5、肺动脉造影，可见肺动脉充盈缺损。
栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机
械阻塞作用加之神经体液因素和低氧所引起的肺动 脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室 后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引起 右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心功 能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血 压或休克，心力衰竭而死亡；主动脉低血压和右房 压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别 是右心室内膜下心机处于低灌注状态。
实验室检查：
血清乳酸脱氢酶和胆红质增高，谷草转氨酶
（SGOT）正常。脂肪栓塞者在尿、痰内可发现脂 肪颗粒，但痰内所见不如尿内更有意义。 另外：血小板降低，白细胞增高，ESR增快。 血气：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡—动 脉血氧分压差P（A-a）O2增大部分患者的结果可 以正常。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生