子宫憩室的诊治现状

子宫憩室的诊治现状
子宫憩室分为先天性与后天性憩室，先天性子宫憩室罕见，有副中肾管发育异常造成。

后天性子宫憩室多有子宫手术所致，如剖宫产、大子宫肌瘤剔除术贯穿子宫腔手术，因近年来随着剖宫产手术的不断升高，以阴道异常出血而就诊的患者增多，认为后天性子宫憩室为剖宫产术后远期并发症，故又称为剖宫产术后子宫瘢痕憩室。

1病因及发病机制
憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。

子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩窒与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。

近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多[1-3]。

子宫切口憩室产生原因可能有：①剖宫产切口感染、对和不良、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。

②子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宮腔内破裂形成憩室。

③宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室旧，子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫不规则出血，经期延长。

随着剖宫产率的增加，尤其是无医学指征剖宫产率的增加，剖宫产术导致AUB（异常子宫出血）或不孕的患者中剖宫产切口憩室发病率也随之提高，然而一些无症状的剖宫产后妇女其剖宫产切口憩室并未被临床发现及诊断，因此剖宫产切口憩室在人群中远比临床诊断的发病率高。

2病理
文献报道术后病理显示，子宫切口憩室内附增生的子宫内膜，内膜拥挤悬吊于瘢痕之上；个别病例可见憩室内内膜与子宫内膜发育不同步现象；还可见到残留缝线，淋巴细胞浸润，游离的红细胞等。

3诊断
3.1临床表现患者剖宫产前月经正常，剖宫产后月经经期延长，淋漓不尽等症状。

3.1.1经期延长是子宫憩室患者最常见症状，一般持续8 d以上，常见的原因可能有：①憩室局部子宫肌层薄或缺失，子宫内膜周期性剥脱后，局部收缩不良，导致流血时间延长；②憩室处子宫内膜剥脱后创面为切口瘢痕，血供差，创面修复较慢，造成经期延长；③憩室处积血、积液，可能并发感染，导致经期延长。

3.1.2经间期阴道流血表现为本次月经干净后，下次月经前出现淋漓出血，发生的原因可能是子宫内膜及憩室内的内膜增生不同步，内膜剥脱时间不同。

3.1.3性交后出血患者剖宫产前性生活正常，剖宫产后性生活后出血。

可能原因是憩室内积血造成。

3.1.4不孕、痛经、慢性盆腔痛、子宫瘢痕妊娠等。

3.2诊断依据目前国内尚无统一的诊断标准，一般对有剖宫产史，出现阴道异常流血症状的妇女，因高度怀疑子宫憩室，但与以下疾病鉴别诊断：①功能失调性子宫出血；②子宫宫内节育器；③于剖宫产无关的包括子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等疾病引起的异常阴道流血。

3.3辅助检查
3.3.1经阴道超声子宫切口憩室声像图显示为子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内凸向肌层或浆膜层的近乎三角形液性暗区，边界清，彩色多普勒显示暗区内及周边未见血流信号[2]。

吴钟瑜[3]等通过经阴道超声结合临床表现将剖宫产切口憩室分为轻重两型。

①轻型：子宫下段峡部瘢痕处肌层有裂隙，与宫腔相通；或子宫下段峡部瘢痕处有一圆形或椭圆形囊性区，与宫腔相通，此型憩室在历次检查中时隐时现。

憩室深度平均3.0 mm（2.0～6.0 mm）。

②重型：憩室较大，憩室深度平均≥7.0 mm（3.0～45.0 mm），且每次检查均不消失，有宫缩时可看到憩室与宫腔间的液体流动。

所有患者伴有子宫异常出血或月经过多、部分患者伴有下腹痛、腰痛等。

3.3.2经阴道三维彩超有剖宫产史患者三维阴式彩超检查见剖宫产切口处憩室形成。

三维超声表现为子宫前壁下段剖宫产切口处见宫腔内凸向肌层的三角形或不规则形无回声区，或低回声区。

暗区及周边无血流信号，子宫内膜连续性中断，根据子宫憩室长度、深度、底部距浆膜层的距离诊断严重程度，憩室与宫腔相通。

3.3.3宫腔镜检查能直接观察子宫壁切口憩室的位置，还可以排除宫腔内的病变，是检查子宫憩室的金标准，但对于切口明显凹陷憩室较深者有盲区，不能看到病变的底部。

宫腔镜联合B超检查，可以优势互补，能明确诊断子宫憩室的部位、大小、深度、窦道的方向，以及子宫壁内膜肌层浆膜层的情况，见图1、图2。

3.3.4子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影），此项检查是放射性检查方式，对患者造成有创侵人性等不同程度的伤害；核磁共振检查对于大多数患者来讲费用较昂贵。

4治疗
因子宫憩室临床症状不典型，易于功能失调性子宫出血混淆，加之临床医生对此病认识及重视不够，临床上误诊较多。

4.1保守治疗对于阴道淋漓出血较轻者，明确诊断后可选择药物保守治疗，一般推荐子宫内膜异位症的药物治疗方法或使用短效避孕药。

缺点是因服药时间长，副反应大，患者依从性差，且停药后症状复发率高。

4.2手术治疗
4.2.1宫腔镜手术采用连续硬膜外麻醉方式或静脉复合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒会阴手术野、阴道，铺巾，留置导尿接床边袋，暴露宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，以探针探查宫腔，扩张宫颈至10号棒，以等渗液为膨宫液，设置膨宫压力：90 mmHg～100 mmHg，电切功率，排空进水管、宫腔镜鞘套及光学管间的空气，带水缓慢进入宫腔，镜下见：宫腔形态稍欠正常，子宫下段前壁切口处，有一瘢痕缺陷，大小不等，腔隙内内膜欠光滑，其他部位内膜厚薄正常。

双输卵管开口可见，用环状双极切除切口下缘组织，使腔隙的底部与切口下缘基本相平，并用热球电凝止血，检查无出血，退出宫腔镜，手术结束。

4.2.2宫腹腔镜联合手术治疗手术均采用全身麻醉，患者取膀胱结石位，常规消毒、铺巾，先行宫腔镜检查进一步明确诊断及确定瘢痕憩室位置。

常规置入腹腔镜。

腹腔镜下分离子宫峡部及宫颈与腹壁致密粘连，下推膀胱，暴露憩室壁，可见局部隆起，置入宫腔镜可见局部隆起憩室位于瘢痕处，腹腔镜下见瘢痕处透亮，确定憩室位置后，腹腔镜下用超声刀切除憩室壁，1-0 可吸收线间断或连续缝合子宫壁及浆膜层。

再次宫腔镜探查宫腔形态基本正常，原憩室处肌壁平整。

4.2.3经阴道手术经阴道手术可以修补憩室处子宫肌壁厚度<2 mm 的剖宫产切口憩室并且一次性完全清除剖宫产切口憩室病灶，具有微创、技术简单、设备要求不高、手术费用较低等优点。

手术方法：置入阴道拉钩，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹隆。

于宫颈阴道间隙给予稀释肾上腺素（0.3 mg溶于500 mL生理盐水中）局部浸润注射，水压分离膀胱宫颈间隙。

横形切开阴道前穹隆进入膀胱宫颈间隙，钝性向上方及双侧推开膀胱，至膀胱腹膜反折，打开前腹膜，进入腹腔。

置入阴道拉钩，于子宫峡部水平可触及宫壁局部薄弱处，同时宫腔内放入探针，探查薄弱、凹陷处，确定此处为剖宫产后切口憩室。

在探针指引下切开此处瘢痕至宫腔内。

一般可见暗红色血液及凝血块少许，钳夹边缘，切除薄弱处瘢痕组织，吸管清除暗红色血液及凝血块。

在探针指引下以2-0薇乔线间断缝合切口。

阴道放置碘油纱条（24 h后取出）。

4.2.4腹腔镜联合经阴道手术腹腔镜联合经阴道手术治疗。

腹腔镜分离子宫宫颈与膀胱间隙，切除瘢痕，再经阴道缝合修复切口。

术后经超声证实憩室修复。

4.2.5机器人腹腔镜手术有报道，但必须有机器人腹腔镜手术条件。

5预防
严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；把握剖宫产手术时机，轻柔、准确、无菌操作，提高子宫切口愈合率，才有降低剖宫产切口憩室发病率的可能。

对剖
宫产术后出现AUB、腹痛及不孕等症状的患者，可通过超声、宫腔镜、HSG或MRI 等辅助检查明确诊断。

对患有剖宫产切口憩室的患者，合理选择宫腔镜、腹腔镜或阴式微创手术治疗。

参考文献：
[1]王婧，刘玉环.剖宫产切口憩室的微创诊治进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（22）：10321-10324.
[2]施华芳，黄健.剖宫产术后子宫切口憩室的阴道超声诊断价值[J].中国全科医学，2010，13：2288-2289.
[3]吴钟瑜，李慧东，张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志，2008，43：452-453.编辑/肖慧。