工伤认定申请书范本(2020年)

编号：YK-HT-022404

工伤认定申请书范本

Application form for industrial injury

identification

甲方：_________________________

乙方：_________________________

日期：_________年_____月_____日

精品合同 / Word文档 / 文字可改

编订：Yunbo Design

工伤认定申请书范本

申请人：xxx，

性别x，xx年xx月x日出生

民族x，籍贯，住xxx市xxx街

身份证号码：xxx，是xx公司职工。

联系电话xxxxx.

被申请人：xx公司，地址：xxx.

法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxx

请求事项

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事

故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：

xx县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：xx

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